昏迷的诊断与治疗2016.ppt

昏迷的诊断与治疗 急诊科 田中伟 一、有关的概念 意识的定义 意识： 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。 意识可分为两部分： 1 意识内容：定向力、思维、情感。。。 2 意识“开关”系统：觉醒程度 意识障碍的类型 觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷 意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内） 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 (广义 、狭义) 意识障碍常见分类 嗜睡: 大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确 昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确 昏迷 是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。 浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定体 ，各种反射消失 意识障碍常见分类 意识朦胧: 有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。 谵妄: 意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。 意识障碍常见分级 Glasgow量表：8分为昏迷 1 睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应 2 语言 ：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应 3 遵命动作 ：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。 特殊情况 去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状) 特殊情况 无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降 二、意识障碍的病理生理学机制 （一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构） （二）大脑半球生化代谢异常： 缺氧：脑的重量只占全身2－3%，血流量约占20%。 能量：葡萄糖 内环境：电解质、毒素、电生理 三、昏迷的病因 1.解剖方面：1.有偏瘫体征；2.脑膜刺激征；3.颅内高压体征。 2.代谢方面：1.脑部病变是弥漫性；2.无颅内高压3常有脑部以外疾病 四、昏迷的诊疗步骤 — 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 — 外伤 ↓ 问 诊 ———家属或接近者 ↓ ——一般状态的观察 临床检查 ——神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗 五 、昏迷病人的问诊 1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。 2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。 中毒 ：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒 外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿 突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成昏迷 发热 先有发烧： 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热 蛛网膜下腔出血 伴有抽搐： 癫痫。 偏瘫：脑血管病、脑瘤。 剧烈头痛 ： 蛛网膜下腔出血、脑出 血、高血压脑病、脑膜炎 伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、 怕冷 昏迷病人的问诊 既往史 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿 2、高血压史 高血压脑病 脑出血