子宫镜肌瘤切除术.PDF

子宮鏡肌瘤切除術 子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤，大於35 歲的婦女，估計20~25%有 子宮肌瘤，其中子宮黏膜下肌瘤最易造成臨床症狀，包括經血過多、受孕困難、 容易早期流產。手術性子宮鏡的發展，使子宮黏膜下肌瘤的患者，免去開腹手術 的痛苦。臨床研究證實，以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，不但降低病人的痛苦， 其療效較傳統手術更好。手術的工具有三種：剪刀、雷射、切割鏡(resectoscope) 。 剪刀透過子宮鏡的working channel 用以剪下肌瘤，只適用於體積小有莖的子宮 黏膜下肌瘤；雷射透過子宮鏡的working channel 用以輔助剪刀使用，輔助止血； 以切割鏡進行手術，是目前手術的主流，甚至可切除基底寬並侵入子宮肌肉層的 黏膜下肌瘤，以下介紹切割鏡進行手術。 器具簡介 切割鏡有7mm 及9mm 兩種大小，搭配loop 或 rolling ball 兩類單極電燒頭， 可執行cutting ，blend 或 coagulation 。在切割鏡的內外套管間形成一連續液體灌 注，灌注液體必須不含電解質以免導電，因此國內常用5%或 10%的葡萄糖水做 為灌注液體，為維持手術中的伸展空間，並保持視野的清晰，灌注液體應保持適 當固定壓力，因水壓需大於切割時後小血管的滲出壓力，在此壓力下灌注液體會 進入小血管，還會透過輸卵管進入骨盆腔，因此有可能發生fluid overload ：可能 造成肺積水、低血鈉、高血糖等問題。 若使用雙極電燒頭(bipolar electrosurgical system, Versapoint)進行手術，可採 用生理食鹽水為灌注液，可避免高血糖的發生，其除了單極電燒的切割凝固功能 外，還可產生類似雷射的蒸發效果。 手術前評估 子宮黏膜下肌瘤，以肌瘤與子宮的關係分為三類：第一類(class 0) ：肌瘤位 於子宮腔內，第二類(class 1) ：大於50%的肌瘤位於子宮腔內，第三類(class 2) 是小於50%的肌瘤位於子宮腔內（Myoma 有一半以上是侵入子宮肌肉層）。Class 0 的黏膜下肌瘤，最容易以子宮鏡進行切除。Class 2 的子宮黏膜下肌瘤，若技巧 熟練，仍可找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤完全切除。 1.肌瘤的評估 黏膜下肌瘤主要是藉由經陰道超音波來作一篩檢，若想知道Myoma 與子宮 的相關位置可將子宮腔注入液體，再做超音波；或安排一診斷性子宮鏡，藉著配 合陰道超音波與子宮鏡的檢查結果，可知此肌瘤是屬於哪一類型，以及此肌瘤與 其下子宮肌肉層的關係。若肌瘤下子宮肌肉層厚度若小於5mm ，以子宮鏡處理 子宮黏膜下肌瘤，手術時易發生子宮穿孔的危險；肌瘤若大於5cm ，將需要長時 1 間進行切割，易發生手術的合併症。 2.子宮頸評估 對子宮頸狹窄的婦女最好於手術前一晚，於子宮頸放置Laminaria ，以利手 術時子宮頸擴張，尤其是未曾自然生育的婦女，或停經後的婦女，最好用較小的 子宮鏡進行手術。手術時子宮頸也不宜擴張的太大，以免灌注液由子宮頸滲出， 不利手術的進行。 3.子宮評估 子宮腔過大，深度超過 10cm ，灌注液體常常很難將子宮腔撐起，會造成手 術的困難。子宮腔過小，應選用較小的子宮鏡，才有手術伸展的空間。 手術的禁忌 急性子宮頸炎、急性骨盆腔炎、懷孕、子宮頸及子宮惡性疾病是手術的禁忌， 子宮大量出血時，視野不清造成手術困難，也不適合手術。 手術時機的選擇 手術最佳時間是月經剛結束的早期濾泡期；應避免於黃體期手術，因為內膜 厚，視野差，又有懷孕的可能。 手術方法 切割時loop 電燒頭由宮底往子宮頸的方向拉，較不易造成子宮穿破，cutting 電流強度約 100watts ；以rolling ball 行止血，coagulation 電流強度約50-60watts 。 常用的方法如下： 1.傳統方法：將肌瘤由最上部往下切；最後將肌瘤的根部切掉。 2.雙子宮鏡法：用於體積較大的肌瘤，先以7mm 子宮鏡切除肌瘤的根部，並找 出肌瘤與其下肌肉層的分界，而後再以9mm 子宮鏡切除肌瘤的體部至肌瘤完全 切除。 3. 先切除肌瘤的根部並可配合鉗子將肌瘤扭轉取出。 對class 2 肌瘤進行子宮鏡手術，切除的當時，因子宮肌肉層的收縮作用，