AFP专家诊断用表.doc

附件1： 省级AFP病例分类专家诊断小组活动报告 基本情况： 活动日期： 2.活动地点： 3.参加人员： 表1 省级AFP病例专家诊断小组名单 姓名 性别 职称 专业 工作单位 专家签字 二、审查AFP病例情况 表2 省级AFP病例分类专家诊断小组对AFP病例审查分类小结 分析AFP病例情况 专家小组 审查AFP 病例数 分类结果 确诊脊灰病例数 脊灰临床符合病例数 非脊灰AFP病例数 采集合格便标本AFP病例 ————— 不合格粪便标本AFP病例 无粪便标本的AFP病例 ————— 合 计 表3 省级AFP分类专家诊断小组审查排除的非脊髓灰质炎病例小结. 排除为非脊灰的AFP病例总数 GBS* 横贯性脊髓炎 创伤 不详 其它（请注明） * 格林-巴利综合症 表4 概述针对所发现的呈集中分布的临床符合病例和/或高危AFP病例所开展的调查 发病日期 地点 概述调查活动与主要结论 重点分析的AFP病例及其基本情况 主要结论与评价 建议 报告人： 报告时间： 年 月 日 附件2： 河北省AFP病例个案调查表 病例国标编码 县（市、区） 调查日期： 年 月 日 基本情况 患者姓名： 性别： 出生日期（阳/阴）： 年 月 日 是/否计划生育 是否参加保偿 散居/集体/流动人口 家长姓名： 就诊与报告（在相应处划“√”） 发病（发热）日期： 年 月 日 麻痹日期： 年 月 日 就诊次数 就诊医院 就诊日期 诊断病名 第1次 第2次 第3次 第4次 最早报告医院或单位： 报告日期： 年 月 日 报告人： 病例报告来源：医院报告/主动监测/病人自来/上级反馈 县防疫站接到报告日期： 年 月 日，上报日期： 年 月 日 市防疫站接到报告日期： 年 月 日，省防疫站接到报告日期： 年 月 日 病人是/否住院？入院日期： 年 月 日，医院名称： 住院号： 临床症状和体征（在相应处划“√”） 发热：有/无，如“有”共 天，最高体温： ℃，麻痹发生时是/否伴发热 注射史：有/无，如“有”于麻痹前 小时（指最后一次注射），状况： 有无下列症状：咽喉肿痛/头痛/恶心/呕吐/多汗/腹泻/肌肉痛/颈项强直/呼吸困难/ 吞咽障碍/面肌麻痹/眼斜视/意识障碍/语言障碍/膀胱障碍/便秘/ 感觉异常（请注明） 其它症状： 病理反射：有/无，如“有”请注明名称： 麻痹起始部位：近端/远端/近远端同时 麻痹初起发展至最严重天数 天  麻痹部位 肌力 (0~Ⅴ) 肌张力 (－，＋) 腱反射 (消失/减弱/亢进/正常) 肌肉萎缩 (有/无) 左上肢(有/无) 右上肢(有/无) 左下肢(有/无) 右下肢(有/无) 其它部位 接触史 有/无类似病例接触史，如“有”，该病例姓名： 住址： 免疫史 发病前累计服脊灰疫苗次数： 次，最近一次服苗日期： 年 月 日 初步诊断 脊灰/格林巴利综合征（GBS）/脊髓炎/创伤性神经炎/其它（请注明） 采样记录 粪便 标本 采集日期 县站收到日期 省站收到日期 实验日期 报告日期 实验结果 1 2 接触者粪便标本采集地点： ，共采集 份，最近服苗日期： 年 月 日 其它需说明的问题 说明：本调查表仅限于诊断小组使用，填写需要依据病例回忆和以往个案调查表 内容，不得缺项。  附件3：