8.刘燕 迎评策略.pptVIP

评审检查方法： 护理管理与质量持续改进标准 五项（30条） 确立护理管理组织体系 （4条） 护理人力资源管理 （5条） 临床护理质量管理与改进 （12条） 护理安全管理（6条） 特殊护理单元质量管理与监测 （3条） 核心条款2条 ★ 护理质量评价体系的建立方法 1、横向比较各医院的护理质量 2、纵向比较医院不同时期的护理质量 3、关注护理质量管理中的薄弱环节 护理质量评价体系的建立步骤 1、建立质量管理组织框架 人员组成、职责、培训 2、制定质量控制标准 制度化、流程化 3、明确护理质控指标 患者需求、质量要求、安全要求 护理质量评价体系的建立步骤 4、建立质量评价数据库 选择优先改进项目、设立可行性目标值 5、选用质量改进工具 PDCA循环 RCA（根本原因分析法） FMEA（失效模式与效果分析） PDCA循环 质量改进的典型方法 合理化建议 技术革新 QCC小组 “1+3质量改进”模式 发现一个问题 找到一个根本原因 建立一套制度和流程 分享一批人，防止类似事件再次发生 我们的宗旨 以评促改 以评促建 评建结合 重在建设 评审标准 评审要点 5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5．5．1．4．1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医 务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5．手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6．有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 特殊护理单元质量管理与监测——手术室 评审标准 评审要点 5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5．5．1．4．1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医务人员手卫生规范》《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 特殊护理单元质量管理与监测——手术室 除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及护理 要注意第五章，也要关注涉及护理的其它章节里的内容 从不同角度提出一个问题 从各维度说明、反映、证实一个问题 PLAN计划 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源 DO实施 5. 实施行动计划 CHECK检查 6. 评估结果（分析数据） ACT处理 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 问题总是存在，关键是怎样解决问题。 “重在持续改进，绝不弄虚作假。” 评审资料目录的编制 临床科室关键性资料： 科室人员构成花名册 工作计划（各单项性） 工作总结（各单项性） 人才培养计划（各单项性） 按细则要求提供的各种制度 岗位职责 实施情况 制度落实记录 体会 一个原则 以患者为中心，注重医疗质量与安全；注重诊疗服务 两个体现 体现公平性、公益性； 体现绩效（成绩、效果） 体会 三个特性 1、系统性 强调系统的建立 运作 效果 体会 2、整体性 强调各部门之间的协作及整体水平； 如后勤、临床、入院、住院、出院；门诊、急诊、病房，重点科室等 。 注重短板原理的影响； 例如跌倒，不仅看护理的改进，还要看医疗有无采取相应的措施，与后勤相关的措施，各部门的措施不全，都可能得D . 体会 科学性 强调数