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急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理
学习大纲 病因: 室间隔穿孔的临床表现 危险程度 室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变,严重威胁病人生命,常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡,50%在1周内死亡,70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术,缝补破口,纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊,争议颇多。 关于外科治疗的时机,目前的倾向性意见是根据病情,区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变,表现为心排血量未明显减少,无心源性休克征象,没有肺静脉压力升高的症状,肾功能良好,尿量未减少,肾功能正常,可严密观察病情,继续内科治疗,延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例,由于发病后血流动力学发生急骤改变,循环系统功能迅速恶化,呈现心源性休克,肺静脉压升高,肾功能减退,体液平衡失调等症状时,则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高,但只有采取外科治疗,才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克,影响中枢神经系统,肾或其他内脏功能衰竭时,则应列为外科治疗禁忌证。 室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例,最好立即进行主动脉球囊反搏,暂时改善心脏排血功能,防止病情迅速恶化,并在主动脉球囊反搏的支持下施行外科手术。 ? 内科治疗? ???? 内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向右分流 , 增加左心室排血量以满足主要脏器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及I ABP辅助支持。但不论用减少前负荷的硝酸甘油 , 还是用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减少左向右分流、增加心排量而阻止血流动力学进行性恶化的目的。所以药物治疗稳定病情仅仅是暂时的 , 大部分病人将很快病情恶化而死亡。 病例 患者男性,65岁,阵发性胸部烧灼感2年,入院前10天开始出现活动耐力下降,走路或上楼时感胸部烧灼感,伴胸闷,气短、憋气及乏力,休息数分钟可自行缓解。一周前无明显诱因出现憋气,胸闷加重,不能平卧转入我院就诊,急诊心脏彩超示:左房44mm,左室51mm,EF(射血分数)40%,后间隔中断探及回声脱失约14mm,左室前壁,前间壁运动明显减低,下壁,后间隔运动减低,急诊以“急性下壁心肌梗死,室间隔穿孔”收入院。 查体:T:36.5℃、HR:112次/分、BP:105/54mmHg、R:18次/分。卧位,感轻度喘憋,口唇无发绀,双肺听诊呼吸音粗,两肺可闻及干啰音。胸片示:两肺淤血重,双侧肋隔角模糊,主动脉结宽,近缘钙化,肺动脉段平直,左室增大,动脉血气分析PH7.54,PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg(氧分压正常值80~100mmHg),HCO2:287mmol/L,血氧饱和度96%。胸骨左缘3~4肋间可闻及III/VI收缩期粗超杂音,心电图示:异常Q波,T波倒置、扁平。血常规:WBC10.19X10*/L,中性粒细胞80.6%,主要治疗:面罩给氧5L/min,多巴胺100?μg/min,异舒吉50μg/min,喘定0.25iv Bid,沐舒坦30mg ivQ8h,速尿20mg ivQd,头孢西丁2g ivgtt Q12h. 思维提示 【1】患者在治疗过程中胸闷,憋气症状加重并出现持续喘憋,不能平卧症状,提示有记性心肌梗死机械并发症的发生,使已有大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷,引起血流动力学骤然恶化,患者虽经急诊处理,入院后仍感喘憋,胸片显示两肺重度淤血:由于室间隔穿孔造成肺血增多,,两肺淤血。肺内气体交换受损,血氧含量迪。。护理上应注意协助患者保持舒适体位,缓解紧张情绪,做好氧疗,提高血氧饱和度,加强生命体征及喘憋症状的监测和观察。 【2】患者出现左心功能受损体征:超声提示后间隔中段探及回声脱失约14mm,发生室间隔穿孔。由于心室水平左向右分流,导致肺血增多,左心室增大,急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激发或加重心源性休克。护理上要注意监测BP,HR,神志,肤色,尿量,观察心源性休克的征象。 【3】患者WBC升高,两肺淤血,双肺痰鸣音明显,提示存在肺部感染,护理上应特别注意为患者实施体疗,定时拍背,协助排痰。 (1)护理目标:及时识别患者的危险因素 预防急性左心衰的发生 (2)护理措施:观察患者BP,HR/律、血样饱和度的变化 观察有无尿量减少,皮肤湿冷,心率加快,血压低或恶心心率失常等情况,若出现则提示病情加重,应立即抢救。 减少增加心脏负荷的诱因,保证充足的休息,满足患者生活需要,少吃多餐,保持大便通畅,限制水的摄入,输液速度15d/min。每6小时评估一次出入水量,控制入量,保持负平衡。 (1)护理目标:患者缺氧的症状改善,血氧饱和度98%,肺部干啰音减少 (2)护理措施:监测患者血氧饱和度的变
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