糖尿病围手术期的护理-21期袁丽.pptxVIP

四川大学华西医院 袁丽 教授 围手术期高血糖机制 主要内容 单击此处添加文字内容 单击此处添加文字内容 手术对糖尿病的影响 围手术期护理 小结 糖尿病与手术 围手术期高血糖机制 围术期高血糖的不利影响 损害神经系统 高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，可 继发神经元损伤并增大卒中风险。 导致脑缺血损伤的潜在机制包括  升高乳酸和羟自由基浓度  使谷氨酸盐聚集于大脑皮层  损伤脑血管内皮、减少脑血流量、破坏血脑屏障 ，使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组 织中超氧化物水平。 围术期高血糖的不利影响 损害免疫功能 高血糖会影响中性粒细胞和单核细胞的黏附 、趋化、吞噬和杀菌等功能，直接导致手术 切口感染率升高。 当血糖水平＞11.1mmmol/L时，白细胞功能 即可出现明显变化。 空腹血糖水平升高还会引起白细胞内钙离子 浓度升高、细胞内三磷酸腺苷（ATP）含量下 降，从而损伤吞噬功能。 围术期高血糖的不利影响 损害心血管系统 中度高血糖可引起冠状动脉血供减少 急性高血糖可引起心肌细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤 ，进而诱发心肌梗死。 高血糖损伤血管内皮，导致内皮细胞黏附性增加、新血管生成 紊乱、血管渗透性增加以及炎症反应和血栓形成等，同时可通过 诱导化学性失活来直接改变内皮细胞功能 触发氧自由基的产生或激活其他通路，升高血管紧张素Ⅱ水平 ，以及增加外周血管阻力导致血管反应性变化。 围术期高血糖的不利影响 损害血液系统 高血糖作用于凝血和纤溶系统的多个水平， 导致高凝状态。  机制 增强纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的活性 ，减弱血浆和组织纤溶酶原激活物的活性 升高血浆纤维蛋白原浓度 改变细胞正常的氧化还原状态，降低NO的生物 利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝 因子 增强血小板对细胞外基质的黏附和聚集能力， 从而导致血小板激活增加 研究发现，在2型糖尿病患者中，4小时急性高血糖（13.9 mmol/L）就足以作为应激原来诱导血小板激活，使血小板P选择 素（CD62P）和溶酶体集成膜蛋白（LIMP）表达增加。 围术期高血糖的不利影响 损害内环境 血糖浓度超过肾糖阈会产生渗 透性利尿，导致脱水和电解质酸 碱失衡。高渗状态致使中枢神经 系统功能紊乱，快速纠正则可能 导致脑水肿。 糖尿病与手术 显著增加 手术风险 糖尿病 造成感染发 生率增加 更易导致伤 口愈合延迟 愈合、感染 心血管疾病 手术对糖尿病的影响 高血糖、急性并发症 尿储留 手术 术中护理 术后护理 糖尿病围手术期护理 术前护理 术前护理 术前空腹血糖水平应控制在 7.8mmol/L以下，餐后血糖控制 10.0mmol/L以下;精细手术如眼科手术 ，血糖应控制得更接近于正常水平。 择期手术患者、口服降糖药血糖控制 不佳的病人，及时调整为胰岛素治疗 术前护理 术前心理护理：开展“亲情护理”，稳 定患者情绪能改善患者的应激状态。 教育：可介绍手术的治疗效果及成功病 例，讲解术中术后的注意与配合事项，介 绍手术的目的和简要过程，消除患者及家 属的顾虑，得到家属的支持，使患者保持 良好的身心状态以积极配合手术。 术前护理 口服降糖药控制良好的病人手术 前一晚或手术当天停用口服降糖药 大中手术应在术前3天停用口服 降糖药，改为胰岛素治疗 急诊手术患者，协助医师及时纠 正酸碱、水电解质平衡紊乱，并密 切观察各项指标变化情况。 术前护理 术前应根据患者的进食能 力，疾病特点等制订科学的 饮食计划，适当增加食物中 蛋白质的比例，进食清淡易 消化的软流质饮食。 手术当天根据手术类型禁 食禁饮6～8小时。 术前护理 拟行择期手术的糖尿病患者，应在 术前5-7天入院，进行相关术前准备 。 拟行大型手术（如食管、胃或胰腺 手术等）需全身麻醉者，更应谨慎处 理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有 急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 术前每日监测7次血糖，即三餐前 、三餐后2小时和睡前。 术前护理 血糖未得到控制但拟行急诊手术者，术前应 监测血糖、电解质、血气分析和尿酮体等指标 ，在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后才施行手 术 严重酮症酸中毒或高渗昏迷为手术禁忌证， 待血糖降至13.9 mmol/L、生命体征稳定后再 行手术 无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊 手术时，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。 术后护理 糖尿病围手术期护理 术前护理 术中护理 术中护理 术中血糖控制的目标为5.0～ 11.0mmol/L。 对于仅需单纯饮食治疗或小 剂量口服降糖药物即可使血糖 控制达标的2型糖尿病患者，在 接受小手术时，术中不需要使 用胰岛素 术中护理 在大中型手术术中，