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护理记录单 护理入院录 护理入院录 出院指导的评价也要有 坠床跌倒危险因子评分（总分≥4分每日评估，小于4分只评估一次） 专项护理评估 坠床跌倒危险因子评分（总14分） 1、最近一年曾有不明原因跌倒经历 (1分) 2、意识障碍 (1分) 凡意识不清楚的，均需选择该项。 3、视力障碍(单盲，双盲，弱视，白内障，青光眼，眼底病，复视) (1分) 4、活动障碍、肢体偏瘫 (3分) 5、年龄(=65岁) (1分) 坠床跌倒危险因子评分（总14分） 6、体能虚弱(生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅) (3分) 7、头晕、眩晕、体位性低血压 (2分) 无法自主站立的病人、不能正确表达头晕、眩晕的病人，不选择该项。 8、服用影响意识和活动的药物 散瞳剂、镇静安眠剂量、降压利尿剂、阵挛抗癫剂、麻醉止痛剂 (1分) 根据病人长期及临时用药的更改，及时更改该项。 坠床跌倒危险因子评分（总14分） 9、住院中无家人和其他人员陪伴 (1分) 其他人包含护工。 备注： 1、病人入院或转入24小时内评估。2、病情改变（意识、肢体活动改变），随时评估。3、总分≥4分，需列为护理问题——高危跌倒，每日评估。4、护理措施:①使用床栏②使用约束带③起床时有人搀扶④安全教育 导管评估单（按照护理级别记录） 专项护理评估 导管评估单（按照护理级别记录） 导管评估单（总45分） 1、I类导管: 胸管T管 (3分) 肠管 (3分) 口鼻插管 (3分) 气管插管 (3分) 动静脉插管 (3分) 脑室引流管 (3分) 深静脉导管 (2分) 2、Ⅱ类导管： 双套管 (2分) 负压球 (2分) 腹腔引流管 (2分) 三腔管 (2分) 造瘘管 (2分) 导管评估单（总45分） 3、 Ⅲ类导管： 导尿管 （1分) 套针管(1分) 胃管 (1分) 氧气管 (1分) 4、 意识 ： 烦躁 (4分) 5、 其它： 意识不清 (3分) 幼儿 (2分) 不配合 (2分) 导管评估单（总45分） 备注： 1、病人入院或转入24小时内评估2、病情改变，随时评估3、观察：按照导管级别 记录：按照护理级别4、护理措施:①加强固定②使用约束带③警示标志④安全教育 Braden评分（≤8分每班评估；9-12分每天评估；≥13分且≤18分，每周评估） 专项护理评估 BRADEN评分（最高23分，最低6分） 1、感觉 2、潮湿 3、活动能力 4、移动能力 5、营养 摩擦力和剪切力 备注： 1、病人入院或转入24小时内评估。 2、病情改变，随时评估。 Braden评分（最高23分，最低6分） 3. 评分值：分数23-6分，分数越低越危险。轻度危险15-18分；中度危险13-14分；高度危险10-12分；极度危险≤9分。4. 申报高危压疮报告的条件：（1）总分≤18的病人（在老年医疗机构长期住院的老年患者和居家的老年患者认为“18分”是发生压疮的诊断界值）；（2）压疮病人 。5.评分≤18但＞12分者，每周评估一次，9-12分每日评估一次，＜9分每班评估一次 。 6、高危患者需采取护理措施：（1）使用气垫床（2）q2h翻身（3）局部减压（4）保持床单位清洁干燥（5）营养支持 误吸/窒息危险因子评估（≥6分每周评估；≤5分，只评估一次） 专项护理评估 误吸/窒息危险因子评估（总12分） 1、既往有误吸/窒息史 (2分) 2、意识障碍 (1分) 3、年龄75 (1分) 4、极度衰弱者 (1分) 5、长期卧床生活不能自理 (1分) 6、留置胃管 (1分) 误吸/窒息危险因子评估（总12分） 7、有下列疾病 ： 脑血管意外 重症肌无力 格林巴力 低血糖 老年痴呆 帕金森病 8、使用下列药物 ： 镇静安眠药 镇静抗癫痫药 麻醉止痛药 9、饮水试验阳性 (5分) 疼痛评分（每天评估） 专项护理评估 疼痛评分 面部表情量表法 FACE 备注： 1、每个病人每天评估一次 2、有疼痛表现的（面色潮红、大汗淋漓、血压升高等），医嘱予以药物治疗的，需采取护理措施，并记录。 皮肤状况评分（总10分）取消 评估IAD严重程度的工具，得分越高则IAD越严重。 主要是根据受影响皮肤的范围，皮肤发红的程度和侵蚀的深度3个方面的累积得分确定IAD的严重程度。 1、皮肤破损范围 ①无 ②小范围（小于20cm2） ③中等范围（小于20-50cm2） ④大范围（大于50cm2） * 皮肤状况评