胸科手术麻醉进展课件.ppt

胸科手术麻醉进展;胸科手术麻醉;;COPD 高碳酸血症 吸烟 ASA 2级 并发上呼吸道感染 肥胖 年龄 70岁;麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求;术前肺功能评估的目的;肺功能评估步骤;呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 ;呼吸动力学检测 “肺功能”;与PPCS相关的肺功能参数;中度预示PPCs的肺功能参数;高度预示PPCs的肺功能参数;Celli 认为： 预测开胸术后PPCs最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppo-FEV1%） Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325 Kearny认为： ppo - FEV1%是唯一具有预示肺叶切除术后PPCs价值肺功能指标 Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759;;估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段;;病变肺与余肺质地相仿;Holden等的研究表明（肺叶切除术） FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和ppo-FEV1% ? 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 ppo-FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重PPCS只见于ppo-FEV1% 40%的患者;Nakahara等发现 ppo - FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo - FEV1%＜40% ppo - FEV1% 30%的患者术后100%需要机械通气支持 ppo - FEV1% = 30% ~ 40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值;肺实质功能;;目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为;临床技术进步;新的肺功能的评估流程;在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动 检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等 以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能;当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max 临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2max;无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）;无氧阈的界定;最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标;;目前共识;中山医院的一组研究;研究中的另一??发现;比较发现;;具体实施;重视术前准备;持续低流量氧疗 术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限 采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸 适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天1－2小时 。目的提高术后NPPV应用的成功率;术中;;术后;NPPV;;术后镇痛;术后镇痛的局部麻醉方法;胸科手术中的特殊问题;肺隔离技术;球囊阻塞BB;;2000年，Arndt 发明线缆引导下的支气管阻塞球囊（WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场 该装置已可用于小儿的单肺通气;;双腔管隔离技术;灵活机动 临时决定单肺通气 适用困难气道 内孔径小 肺萎陷，吸痰不易 球囊易划出滑出，单肺阻塞成功率较DLT低 变换体位 周期性充气放气;;;保护性肺通气策略;保护性通气策略的总目标;;;单肺通气操作指南;阻塞性肺气肿;;机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法;肺叶切除后肺水肿 ;;肺叶切除后肺水肿的可能机制 ;肺叶切除后肺水肿的高危因素;肺叶切除后肺水肿的治疗;