基因芯片检测服务订单.DOC

总部地址：上海市松江区香闵路698号 联系电话：021Web： E-mail：service6@ 邮编：201611 传真：021 基因芯片检测服务订单 客户姓名： 科室负责人： 联系电话： E-mail： 客户单位： 地 址： 发票抬头： 送样日期： 双击复选框可进行标记： 表示选中 表示不选。 选择服务内容 项目类别 服务内容 芯片类型 Illumina Aglient Affymetrix 其它 基因检测类型 成品芯片 mRNA microRNA SNP 甲基化 定制芯片 SNP 甲基化 物种来源 标明：如人、大鼠、小鼠或其它…… 样品信息 样本名称及分组情况（对照组对照组） 样品类型 1.组织 2.血液 3.细胞 4.RNA 5.石蜡样 6.其他 存储介质 1.酒精 2.Trizol 3.细胞裂解液 4.水 5.无 6.其它 取样前保存环境 1.在体 2.4度保存 3.-20度低温 4.-80度低温 5.培养 6.常温离体 容器 1.试管 2.冻存管 3.EP管 4.锡箔 5.塑料袋 6. 其它 样本离体时间 样本信息填写说明 “样本名称”为检测单张芯片的样本名称，“样本名称”与样本包装上的名称须严格一一对应并注明组别； 请根据样本特点，在每个样本中选择编号类型，例如：样本A，如为组织，则在“样本类型”中选择“1”，以Trizol存储，则在“存储介质”中选择“2”，依次类推。 请自备存储介质和容器。请采用进口冻存管存放样本。 “样本离体时间”对批间检测误差影响非常重要，请填写组织或血液样本离开活体时间、细胞样本离开培养环境时间，若为深低温保存样本，请填入实际取样时间，如1年前取样，则填入1年前的大致月份和日期，由于每个样本离体时间基本不同，请如实填写。样本之间比较信息务必准确，否则会影响后续数据分析。 客户签名： 签名日期： 郑重提示 务请认真阅读并详尽填写该登记单（不漏项），并签字有效。我们将仅以此作为实验的参考依据，如果由于您填写错误导致最终的实验错误，我们将不承担相应责任。 慎重起见，我们强烈建议您备份样本。所有样品另行备份两份或三份（最好是严格备份），以免送来的样品质量不合格，重新准备样品浪费您的时间和经费。 样本运输：为避免快递运输因素导致的检测纠纷，请您自主（或与办事处商量）联系快递公司并确定包装介质、样式。 样本运输信息 说明： 样本低温保存介质非常重要，直接关系样本在运输过程中的安全性和检测有效性，为了保证样本质量，若使用干冰存储。请通过有哪些信誉好的足球投注网站当地干冰生产企业获取高质量干冰，并通过密闭包装盒运输，运输费用由您支付。 慎重起见，建议用户将一批样本放置于单独包装的干冰盒，且干冰盒内干冰需淹没样本，一般建议购买10公斤以上干冰每批次运输（约3天时间）；如果运输时间超过3天，请按比例准备足量的干冰。 血液等其他液体样本低温运输时，请样本在干冰盒中结冰后起运。 客户填写 装箱时间 (样本包装为快递包裹的时间) ____年___ 月____日___时____分 快递送出时间 ____年____月__ __日____时____分 样品低温保存介质 干冰 液氮 冰袋 无 客户签字 公司填写 送样时间 ____年____月___ 日____时____分 样品低温存储介质 到达时状态 完全覆盖样本 不完全覆盖样本 干涸 样品包装是否完好 完好 破损