妊娠期多器官功能障碍综合症050926.PPT

2005-9-26 妊娠期多器官功能障碍综合症 妊娠期多器官功能障碍综合征 狄 文 教授 上海第二医科大学附属仁济医院 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征主要是指患者在严重的创伤、感染、休克、病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官的功能障碍的临床综合症。 病死率达40%~100% 。 MODS临床特点 发病前机体原来的器官系统基本健康 原发疾病发生与MODS?发生常间隔一段时间（24小时） 受损器官可远离原发病的部位 早期发生的器官功能不全属可逆性 晚期发生的器官衰竭有高死亡率 MODS命名 1973年Tilney “序贯性系统器官衰竭”； 1976年Border“多系统器官衰竭” 1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将MSOF改为MODS。 MODS常见病因 全身性感染 严重组织损伤 严重休克 心跳呼吸骤停复苏后 妊娠期发生MODS的原因 血液高凝 肝脏负担加重 心脏负担加重 感染诱发因素多 出血机会多 妊娠期发生MODS的常见疾病 重度妊娠期高血压疾病 产科出血 严重感染 妊娠期心衰 妊娠期肝功能衰竭 羊水栓塞 临床分型-单相（速发）型 单相型MODS发病迅速 多在病因侵袭几天内发病 常是多个器官系统的功能同时受损 病人常在短时间内恢复或死亡 临床分型-双相（迟发）型 双相型MODS发病较为缓慢 先发生一个重要器官或系统的功能障碍 常为心血管或肺或肾的功能障碍 经过一段近似稳定的维持时间 继而发生更多的器官系统的功能障碍 多发生在重症感染和败血症后，才相继出现多器官功能障碍 MODS临床表现 为序贯性变化 多以某一器官开始 尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应 多器官功能不全（MOI） 晚期为多器官功能衰竭 (MOF) MODS的诊断标准 MODS的诊断标准 MODS分期 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系 MODS处理原则 祛除病因，控制感染 有效地抗体克 改善微循环，重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力，防止并发症 改善心脏功能和血液循环 严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度 晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配 血管活性药合理搭配 改善心脏功能和血液循环 在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 改善心脏功能和血液循环 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环 洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效 纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用 改善心脏功能和血液循环 白蛋白、新鲜血浆应用 补充血容量有利于增加心搏量 维持血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡水肿 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。 加强呼吸支持 肺是敏感器官 ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏 肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低 随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成 加强呼吸支持 呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式 注意对心脏、血管、淋巴系的影响 压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。 潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散 吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害 加强呼吸支持 供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高 所谓“允许性高碳酸血症” 加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施 避免用呼吸兴奋药 激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程， 气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。 ? 肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持 避免或减少用血管收缩药 保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升 ? 肾功能衰竭防治 床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD） 血浆置换内毒素清除具有较好效果 速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭 消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODs发展， 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明