海外儿童青少年华语夏令营团体住宿活动申请表.PDF

海外兒童 青少年 華語夏令營團體 住宿活動申請 表 中文姓名 聯絡電話 （ ） 英文別名 行動電話 個 人 身分證字號 生日： 年 月 日 性別：□男 □女 資 護照號碼 身高： cm 體重： kg 血型： 型 料 E-mail 通訊地址 ( 區域碼 ) 與學生 中文 姓名 英文姓名 關係 緊 急 E-mail 電話 行動電話 聯 絡 中文 姓名 英文姓名 與學生 人 關係 E-mail 電話 行動電話 飲食習慣： □ 皆可 □ 素食 □ 其他______________ 個 人 健康狀況： □ 良好 □ 氣喘 □ 過敏 □ 其他_________________ 健 目前正接受藥物治療： □ 無 □ 有 ，請說明 _______________ 康 事 不可 參加之活動：□ 無 □ 有 ，請說明 __________ 項 特殊習慣： 與 性 興趣專長： □ 音樂 □ 樂器 □ 語言 □ 閱讀 □ 歌唱 □ 美術 □ 體育 □ 舞蹈 向 □ 其他_____________ 一、招生對象： 12 歲以上夏令營學生。10~11 歲欲申請者，必須有哥哥或姐姐一起報名夏令營活動 （恕不接受9 歲以下學生申請） 二、住宿日期： 報名梯次 Check in Check out 7月 02日 7月 21日 □第一梯次 下午 15:00~17:00 上午 09:00 7月 23日 8月 11日 □第二梯次 下午 15:00~17:00 上午 09:00 三、活動人數：12 人額滿為止 (8 人以上開辦本項活動) 四、費 用： 每人每梯次 NT$42,000 元 五 、報名方式： 注  請上網下載或透過電話 / e-mail 索取報名表，詳細填寫後e-mail或傳真至華語中心。 意  華語中心以e-mail寄出確認通知，並保留其名額。 事  華語中心於3/31寄出繳費通知，請於收到繳費通 知後一週內完成活動繳費。 項  即日起接受報名，額滿為止。 六 、報名日期：2017 年 1月 1日 起 ，至 2017 年 3月 24日 止 。 七 、住宿地點 ：劍潭青年活動中心，網址 : .tw/ 八 、費用包含：住宿 20 天(19晚 ) 、一日2餐 星期六日( 1日 3餐 ) 、活動器材費、活動費、 洗衣費 、講師 費 、生活輔導員、六日台灣之美戶外郊遊費、捷運悠遊卡 500 元、新台幣 200萬保險費 含意外醫療(