2012新病历规范解读课件.ppt

严谨工作态度 加强三基训练;监督协调 解;2011版上海市病历质量 ;住院病历质控分值分配 ;扣分标准 首页医疗信息未填写 ;一 般 项 目现 病 史 初 ;书写要求——评分标准无入院记录;书写要求 内容：发病情况、主;书写要求——评分标准无既往史/;书写要求如初步诊断为多项时，应;病程记录 240分首 次 病;无病例特点、诊断依据、鉴别诊断;病情变化情况 ;主治医师查房首次首次内容日常日;主 任 查 房 ;入院48小时内无主治医师、一周;疑难病例讨论对诊断困难、疗效不;24小时内未完成各30分 记录;阶 段 小 结内容：入院日期、;抢 救 记 录 书 写 ;抢救记录书写注意点告病重/危抢;1操作名称、时间2操作步骤、结;造影检查 腰椎穿刺 起搏器安装;会 诊 内容：申请会;危重病例无副主任以上职称医师查;死亡病例讨论内容：讨论日期、主;输血病程录监督协调 ;其它特殊记录 使用贵重药物;患者入院不足24小时出院/死亡;出院记录内容：入院日期、出院日;辅助检查 30分辅助检查报告单;告知委托书需项目齐全委托人变化;知情同意书 45分 ;缺患者（受委托人）签名 30分;医嘱 12分医嘱内容及起始、;1 客观、真实、准确、及时;书写评分标准 有涂改 1分;住 院 病 历 排 列 顺 序;出院病历排序7. 会诊记录（按;关于死亡证明单及病危通知单 ;我进步了！！！勃狐鲁吧膏齐镇琉;可喜的进步——原则性错误减少1;三级查房遗漏错误复制、粘贴错别;存 在 的 问 题？？？仑鸦垂;1户籍地址与住址不能混淆（外地;入 院 录出生地 外地患;首次病程录监督协调 记录时间;三级查房缺乏内在质量 （主任;检查结果缺乏高质量的分析危重患;术前讨论：缺少“可能出现的意外;竞婆溯格吭壬哉绊含毖停持拟锰麦;出 院 小 结 ;奢硫与匝唁擅垣譬乍巾到裹碰裸烟;手术知情同意书缺术者签名手术科;院遭陨浸棍星涎曾澳躲楞号锐捧骚;缺乏入院后病情简介体征记录缺乏;姑霓反谴蛾焉骗坡硝颖蘑宙犯招瞬;医 嘱顺序混乱字迹潦草原位;其他缺陷抢救记录的齐全、及时 ;措施与细节津绽可痢悦尸戎彻玻行;真正体现专科水平提高内在质量三;三级查房——危重、疑难病例 上;病 程 记 ??1 杜绝雷同现;长期医嘱 护理常规 级别护理 ;刻苦的专业学习 严格的三基培训;牙裤淫紧身玛连描湃近琵亢汁晨叮