02社区慢病随访管理技术课件.ppt

慢性病防控的挑战 政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立； 全社会对慢性病严重危害普遍认识不足； 慢性病防治网络尚不健全； 卫生资源配置不合理； 人才队伍建设亟待加强。 提纲 高血压、糖尿病综合防治工作流程 慢性病随访管理的内容和实施建议 高血压健康教育内容 糖尿病健康教育内容 工作规范 《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》 (浙卫发[2009]290号) 《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》 (浙卫发[2012]179号) 糖尿病相关并发症/合并症 慢性病分级随访管理 高血压 一级管理：4次 二级管理：6次 三级管理：12次 一次完整的随访建议包括以下内容： 1.全面或部分体格检查：体重、血压、腰围、血糖等； 2.健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等； 3.健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况； 4.健康宣教和干预； 5.开具处方或医嘱。 实施建议： 每次随访应能有针对性地或有重点地解决患者的问题，或为患者提供新的健康知识； 每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保患者能消化吸收。 初访病人 了解患者情况，制定随访计划 随访病人 掌握病情，评估治疗情况 每次选择1-2个健康教育主题 随访 高血压健康教育主题 糖尿病健康教育主题 糖尿病危害、可防可治、疾病常识 低血糖的预防和救治 糖尿病足护理和治疗 药物治疗和胰岛素注射注意事项 患者自我管理 高血压健康教育主题 高血压健康教育主题 高血压健康教育主题 高血压健康教育主题 高血压健康教育主题 糖尿病健康教育主题 糖尿病危害、可防可治、疾病常识 低血糖的预防和救治 糖尿病足护理和治疗 药物治疗和胰岛素注射注意事项 患者自我管理 1：糖尿病危害 1：糖尿病危害 1：糖尿病危害 1：糖尿病危害 1：糖尿病危害 1：糖尿病危害 1：糖尿病可防可治 糖尿病是可防可治的；对于糖尿病患者来说，控制血糖不是终极目的，防治最终目的是减少或延缓糖尿病并发症、病残和死亡的发生。 1：糖尿病可防可治 糖尿病治疗原则－五驾马车 1：糖尿病可防可治 合理膳食： 营养要均衡，但要限制糖类、脂肪、油盐摄入； 适量运动： 每周3～5次，每周累计不少于150分钟，但要循序渐进； 血糖控制不良、严重眼底病变、肾病、心脏病等不适合运动； 戒烟限酒 控制体重：控制BMI在18.5～23.9kg/m2范围 ； 监测血糖：胰岛素治疗者每日2-4次，非胰岛素治疗者每周2-4次。 糖尿病健康教育主题 糖尿病危害、可防可治、疾病常识 低血糖的预防和救治 糖尿病足护理和治疗 药物治疗和胰岛素注射注意事项 患者自我管理 2：低血糖的危害、预防和救治 低血糖概念 2：低血糖的危害、预防和救治 低血糖的分级及症状 轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 2：低血糖的危害、预防和救治 低血糖危害： 2：低血糖的危害、预防和救治 发生低血糖的常见原因： 胰岛素使用不当或过量； 口服降糖药使用不当或过量； 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量； 过量运动(时间过长、突然)； 情绪不稳或骤变； 过量饮酒，尤其是空腹饮酒； 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低； 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时。 2：低血糖的危害、预防和救治 2：低血糖的危害、预防和救治 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。 让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L 为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3 时血糖不低于4mmol/L。 糖尿病健康教育主题 糖尿病危害、可防可治、疾病常识 低血糖的预防和救治 糖尿病足护理和治疗 药物治疗和胰岛素注射注意事项 患者自我管理 8：心理护理 影响糖尿病患者情绪的因素 终身性疾病 对健康的不断关心 治疗效果的好坏 并发症的困扰 药物的副作用 不同时期的心