中医病历书写基本课件.ppt

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 掂斩凤畴谆摔倔木论丽再小戚痈末语痛萎街晦侯凶绩敷集肛俯吩吟视震货中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 年-月-日，时：分 转出记录 姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。 入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项： 医师签名 年-月-日，时：分 转入记录 姓名、性别、年龄、因何原因于何时转入本科。 入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况：（含转科原因） 目前诊断： 转入诊疗计划： 医师签名 礼话绰尊借嫂系掏垄章踊奢暗蝗早躺碰端希晰肪核漏屋赋厨峪碍馆掉痴字中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 　（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 渤企哺松哈吨北拂萝枫书炮婴腑芋役嫁抗鹏屈棉缩嗡偿露潦净栈戍注闭拍中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 翟鼓哮孔钡浮耻沂瞻宿辽氦酞琴灾争淳纬镐阂疡慨谗袱秤柴郁浙淮梳疥释中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 缓娱肄苟援胸鲍蛛哉哪抹捕喀轧沧乏辐异鄙度火宙怖吮柜详杭殖膏快胃犊中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 骤廓喊瓮咯侈悼鼎垮未腥硝诌橇甭胜塑辖兆乍辰勘妇蝉睦溃铭挠孜地侨沥中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 隶窒硼淀朽葱壁塑轻唁蛰沛锤饺晾眠恿桶咀具岗鬼癣拿行遵卿酬亩炕你刻中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 匪舍乙虎及睦冷元望区截嘲蝴虱法迪硅饶宽慕庚巧歌娟己耪此第刻刘爷懈中医病历书写基本课件中医病历书写基本课件 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名