宜昌市夷陵医院2011年第二季度科主任例会课件.ppt

;宜昌市夷陵医院 2011年第二季度医疗质量考核汇报; ;1、病历完成的及时性、完整性、规范性方 面。 2、审签及时性方面。 3、医患沟通方面。 4、会诊管理。 5、医嘱方面。 6、围手术期管理。 7、输血管理。 8、门诊病历。 9、各种检查申请单填写情况。 10、科内质控管理。;1、病历完成的及时性、完整性、规范性方面，存在较大的问题。;⑴、大病历及日常病程记录完成不及时。 大病历完成不及时仍然存在，如：外四科222636 4月18日入院，4月20日大病历仍空白；妇产科222567 4月17日11:00入院，4月20日病人已在病史确认处签字，但大病历未完成；内一科225651 6月5日入院，6月9日大病历未完成。 首次病程记录一般完成较好，但仍存在个别完成不及时、缺项等情况，如：内四科221986 4月11日入院，4月14日首次病程记录未完成；儿科226938 6月28日23:50入院，6月29日10：30首次病程记录未完成。 日常病程记录完成不及时较为普遍，各科均有类似情况发生，如：内一科221681 4月7日到4月14日无病程记录；内一科221410 4月3日到4月14日无病程记录；内一科224939 5月30日至6月9日无病程记录；内一科224638 5月29日到6月9日无病程记录；内二科226170 6月15日入院，6月15日至6月28日无日常病程记录；内四科221772 4月7日至4月14日无病程记录；内四科223077 5月7日到5月13日无病程记录；内四科225264 6月14日至6月29日无日常病程记录；中医科220999 4月29日到5月5日无病程记录；外一科226201 6月27日到6月28日无病程记录；外四科221544 4月14日到4月20日无病程记录；外四科224946 5月29日到6月9日无病程记录； 妇产科224883 纠纷病人，6月22日到6月28日无病程记录。 ;⑵、缺项、漏项、不规范书写较上季度明显好转，但存在许多新问题，具体如下： ①.缺阶段小结，按规定每住院时间满30天应该书写阶段小结，最多不超过32天，仍存在32天后不书写阶段小结，住院60天只书写一次阶段小结。如：外四科219454 第一次阶段小结超过32天，缺第二次阶段小结；外四科221242 住院33天出院，缺阶段小结；内二科223596 住院33天出院，未书写阶段小结；内二科224402 5月18日入院，6月18日未书写阶段小结，且6月18日后无日常???程记录。 ②.大病历中的“个人史”、“月经史”、“婚育史”、“家族史”空项仍存在，又出现了其他空项问题。如：外一科224019 大病历中“个人史”、“月经史”、“婚育史”、“家族史”均未填；外一科212017 住院192天，出生“年月日“未填；中医科222039 4月25日入院，首程及大病历中的5月5日检查“专科检查”未完成。 ③.首次上级医师查房记录与首次病程记录雷同，各科都类似情况。 ④.少写或者遗漏上级医师查房。按规定应该每周两次上级医师查房，但有的医生仅书写一次或者不写。如：内二科220833 3月3日到4月14日2周内无上级医师查房记录。 ;⑤.病程记录简单，描述过于死板，不圆润，重要的辅助检查不记录，不分析，缺乏内涵，未将病情演变详实记录、逻辑分析出来，病情发生变化不及时记录等。如：内三科220965 4月22日轮科医生书写病程记录“患者无特殊不适，治疗方案同前不变”；妇产科224883 纠纷病历，5月27日Blood WBC 14.7×109/L、N 7.43%、L 14% ，5月31日“红外线灯伤口照射致烫伤”，6月1日进修医生病程记录为“昨日切口上腹部烫伤，局部红肿”，未翔实记录病情演变，体检未描述，住院1月余，“皮肤烫伤”未愈，有加重趋向，未复查血常规；儿科221695 4月6日入院，4月11日出院，因病情复发，再次将病历拖回，但4月8日后无病程记录，未记录拖回原因。 ⑥.诊断不规范。如：内一科224947 “医患沟通记录单”中的“初步诊断”为“风心主闭”。 ⑦.不书写“交接班记录”，如：外二科223638 更换医生无交班记录（住院10天，各管5天）。 ⑧.不书写“转科记录”，如：内四科223944 入院5小时，由内一科转入内四科，无转科记录（转入、转出均无）。; ⑶、仍存在简写。如：内四科223077 首次病程中有“bpm”、“HR”、“颅N（—）”等；外三科221369及222421 “次/分”书写为“bpm”。 ;⑷、病历更新。 各科均启用了2010版住院志，仍有部分科室用旧的版本的记录文书，如：外一科222558、223