宜昌市夷陵医院2011年第一季度科主任例会课件.ppt

;宜昌市夷陵医院 2011年第一季度医疗质量考核汇报; 一、第一季度基础及环节医疗质量检查主要存在 的缺陷及隐患; 1、病历完成的及时性、完整性、规范性方面，本年度较以往明显好转，但仍存在不足。 ⑴、大病历及日常病程记录完成不及时。 主要是日常病程记录完成不及时，各科均有类似情况发生，外三科218024 2011.1.27入院至1月30日，大病历完成不及时，三级医师查房超过48小时未完成；外一科218085 首次病程记录未在规定时间内完成。 ; ⑵、缺项、漏项、不规范书写较为普遍。 ①.大病历中的“身份证号码”、“配偶健康状况”、“生产史”、“检查合作”、“周围血管征”、“胸骨叩痛” 等容易忽略，漏填较多，各科室均有类似情况发生，以内三科明显。“身份证号码”旧版没有此项，现在启用新版住院志后，医生在询问病史时没有采集。 ②.在大病历中“个人史”、“过敏史”、“婚育史”不填数字，划斜线。以外一科、外四科较为突出。 ③.首次病程记录无鉴别诊断。如外五科217442 病历。 ④.慢性病作为次要诊断时，相关症状在“患病后一般情况”中书写，以往中医科有类似情况，检查中内四科220035也发生这种情况，应该起第三段书写。 ⑤.主诉超过20个字。如：外二科219578。 ⑥.“首次病程记录”书写不规范。应该按照一般项目（记录时间、姓名、性别、年龄）、病史特点、诊断、鉴别诊断、诊疗计划的格式书写。主要是大多数没书写“病史特点”。 ⑦少写或者遗漏上级医师查房。按规定应该每周两次上级医师查房，但有的医生仅书写一次或者不写，; ⑶、病历更新。 除外一科外，其他的科室均在3月25日前均启用20101版住院志。但有部分科室仍沿用老的病历首页（其上不是ICD-10编码）及旧版临时医嘱及长期医嘱。; 2、三级医师查房记录、上级医师审签及时性方面执行较差，曾下文对于此类情况给予管床医师处罚，但收效不明显。主要缺陷表现在： ⑴.实习学生、进修生、新进没有执业证的医生书写的病程记录，带教老师不及时审签。??要求这类医务人员书写的医疗文书应及时审签，即书写完后及时修改并签字。 ⑵.经治医师书写的住院志及上级医师查房不及时呈交上级医师及科主任审签。为防止增加科主任工作量，建议主治医师及主治医师以上职称医生书写的住院志，由书写者本人审核。; 3、医患沟通存在的缺陷。 ⑴.不及时沟通。表现在“住院志”及“医患沟通书”书写完后不及时沟通。如内一科病案号220769，3月22日入院，4月6日检查时“大病历”及“医患沟通书”病人均未审签。 ⑵.各种沟通书填写欠规范。表现在“医患沟通书”填写字迹潦草、风险及预后评估不足；“病危（重）通知书”填写过于简单；对于患者拒绝吸氧、心电监护等操作的签字，未在病程记录或者“医患沟通书”上签字，而是在类似于草稿纸上书写意见并签字（内一科明显，已告知多次，仍有发生） ；“医患沟通书”未填写内容，让病人签字等。 ⑶.各种告知书病人签字不规范。“医患沟通书”可告知多人，多人签字，但要注明各自与患者的关系，各科做的均不理想；“住院志”、“医患沟通书”及各种知情同意书签字 为非患者病人本人，但无委托书；不填写具体“时间”；“手术知情同意书”、“麻醉知情同意书”及各种有创操作知情同意书，患方仅签字，未注明“同意手术”、“同意操作”等具体意见。; 4、医嘱缺陷。 ⑴、纸面不整洁。医嘱表格外做标记，如做“○”、“√”、“自备”等记号，内一科、内二科存在，多次督导效果不明显。 ⑵、存在空项，具体如下： ①.楣栏中患者一般信息，“姓名”、“性别”、“床号”、“住院病历号”等不及时填写；页码不填写等。 ②.实习医师、进修医师、未取得职业资格的住院医师开启的医嘱不签字，护士签字执行。外科系统较明显。 ③.“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”等下没划红线。 ⑶、书写格式待规范。 “术后医嘱”、“转科医嘱”以前的医嘱作废，而“重整医嘱”应该按顺序整理未停止的医嘱；有的将“转科医嘱”书写为“转入医嘱”。 ⑷、开启医嘱不合理。 外三科221062 3月28日