病程记录书写要求课件.ppt

病程记录书写要求;病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。;一、首次病程记录;二、日常病程记录的书写要求及内容;8、手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。 9、书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。 10、上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。 11、出院前一前或当天应有病程记录必须记录目前患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）情况，是不否还有遗留症状、阳性体征，手术后的患者要说明切口愈合情况，是否留置引流管、石膏等，是否拆线，应体现上级医生是否同意出院的意见。 ;（二）日常病程记录书写内容：;8、危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。 9、经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。 10、疑难病例的讨论意见。 11、病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。 12、从ICU, CCU, RCU等加强病房转出时必须有出室小结。13、法定传染病的疫情报告。 病程中其他记录，如术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术同意书、术后记录、交接班记录、阶段小结、ICU (CCU、 RCU）出室小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论的记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、特殊检查、特殊治疗同意书等内容详见有关项目。;三、上级医师查房记录;四、疑难病例讨论记录;五、交（接）班记录;（三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械???查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。;病历书写涉及中医内容;病程记录部分 （一）首次病程记录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 1、中医辨病辨证及鉴别诊断 ①辨病辨证依据: a、四诊摘要, b、证候分析， C、辨证结论、病因病机、病性病位 ②鉴别诊断：以中医的病名进行鉴别 ③诊断：包括中医疾病诊断和证候诊断 2、诊疗计划：应有中医的治则、方药、用法。;（二）日常病程记录 1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病辨证依据（含中成药的使用） 2、上级医师首次查房：应有中医的四诊内容及理法方药的补充修改或确认的指导意见。 上级医师的日常查房：要有中医诊疗的指导意见 （三）治疗：中医的理、法、方、药相符;三、出院记录： 主要为中医疾病诊断和症候诊断