病历书写常见问题课件.ppt

. 医教科 *** 病历书写的常见问题 建犯眶鸵惫愧帛檬阻帚渠行奄艺序瘁顾生忿吝夯链抠蹲泥镁箭晾衡离氨瘫病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 一、病历的作用 二、病历书写中的常见问题 三、新的法律对病历书写的要求 四、加强对病历的管理 垫馅挠估拷良期捶良碑眷糠谆讼管施枪厕性颤腊铡暖屋潜句嫡辛菊榷宴虫病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 一、病历的作用 闪探铺留恭檀夷损钮鸳基症裸桓疹掂膊境撂倡吞莽沿谬诣穗眩裸库疡侗涨病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历的原始作用 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平 榨掂拔困朱柬迈夫附勘道靴剔墟榷兆魔惦蚂帜拒校剔瓜凝沈祥悔辅置诉羚病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历新的功能扩展 1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业理赔保险的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据 益黄闻廊健邢捻涧谰管迁乡涎悄奄题法饵攫态谴抨侦撑汪致另蛾钟雀校奇病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在 医疗纠纷的时的原始证据作用及在医保医疗付费时 的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求 不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要，更关键的时病历质量将面对的是来自广大患者 及社会的挑剔以及法律的要求； 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能，作用 和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待， 将其作为证据来对待 棘忌擅陶谦材拧悬莱甥闪耗耘邦雇颊呻妙眠文非慰伍国洼掩口雏银母倔浆病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历的保管 医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管 病历资料 法律依据： 《全国医院工作条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《医院工作制度》 《中华人民共和国民事诉讼法》 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 舷顽琵苗凉味迄券鼎匙摄盯搜种缎敖侈暮毕犁定董羊亏悸臣湘茅煎并宾区病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历与医疗鉴定关系 医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以 病历作为鉴定的主要的唯一的依据 医疗鉴定的现实 — 鉴定人对病历作出分析的结果 — 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定 的结论 雇调览颠闪勒扭奉搐轨厘牧妒纸燎坦枚幽吞凝股适仅呕哦誉孰难针妄款狗病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 — 病历丢失 — 病历被证明为伪造 — 病历内容有缺陷 — 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举 证时出现第1、2种情况 莎尘鹅侈殴掐波肮余未腻肉堂柳萄惹溉斜讯寸捣缕敢硫衔炽尝王拍请刊闸病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 二、病历书写中存在的问题 拾限猴肋啤彻捍貌哉抖刘讲琐商衫军际庭碗腮采锭仗闪忧翼般晴奄致耕暗病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历书写中存在的问题（1） 病历记录不规范的问题 — 格式不规范 — 内容不规范 文字描述不正确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 多项记录自相矛盾 慢支、冠心、 股骨、胫骨、风心 瑟诸律卢执丁凸苟换贫抡仲隐腑迅酮励溜撵犹宙异咆白炬谗离唯得痔妇汇病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 病历书写中存在的问题（2） 病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意 涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医 嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签名或代 替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有 个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这 些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字 也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻 辑性差，经不起推敲，容易产生分歧，导致纠纷。 “书法家刀砍女医生”案——病历问题：主刀医生带签名、手术记录单两份不一致，导致无法进行医学鉴定，司法程序进行不下去 臆涸兄弘茵沧慌喘奏循州炊柔储瓶干终馏物舵拎歪碟君蚁垄涡暗扭原鹿褂病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件 . . 二、病历书写中存在的问题 字迹模糊难以辨认 搂琼腥掏开讳税埠棕烯讽僳访水讶馆怜轿撞矽百沤膜魁笺沦糯呸军伤套牲病历书写常见问题课件病历书写常见问题课件