病程记录书写规范2012课件.ppt

病程记录书写规范;定 义;病程记录包括;一、首次病程记录;首次病程记录内容包括;二、病程记录;入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天 普通，第三天 主任（三天内）】 病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例至少1天记录1次，【3天1次高年主治医师或副高以上医师】；（急重病人） 二级护理的病例至少3天记录1次，【主治一周两次，主任一周一次】； 三级护理的病例至少5天记录1次，【一周一次主治或主任】；（病情稳定的慢性病及恢复期的疾病）。; 病程记录的基本内容要求（一）;病程记录的基本内容要求（二）;病程记录的基本内容要求（三）　　　　　－上级医师查房记录;病程记录的基本内容要求（三）　　　　－上级医师查房记录（续）;上级医师查房记录具???要求（一） 主治医师首次查房;上级医师查房记录具体要求（二） 主任医师首次查房;主任主治查房;病程记录的基本内容要求（三）;三、交班记录;交班记录应包括以下内容;四、接班记录;五、转出记录;六、转入记录;七、阶段小结;八、术前讨论记录;九、手术同意书;十、麻醉同意书;十一、输血同意书;十二、手术记录（另起一页书写）;十三、疑难病例讨论记录;十四、抢救记录;十五、出院记录;诊疗经过;十六、死亡记录;十七、死亡病例讨论记录（另起一页）;关于住院病案首页;十八、书写规范;十九、书写电子病历注意事项;谢谢！