三年级健康检查表.doc

学 生 健 康 档 案 学校名称： 朝 阳 完 小 年 级： 三 年 级 班 级： 一 班 姓 名： 丁 春 花 学 号： 建表日期：　 2012年2月 宁夏疾病预防控制中心 学 生 健 康 体 检 表 姓名 杨万林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 1999.12 监护人联系方式家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它　　　　 检查项目 检　　查　　日　　期 2012年2 月 2013年2月 2014年2月 2015年2月 2016年2月 2017年2月 形 体 机 能 身 高cm 134.5 134.5 体 重kg 28.5 28.5 胸围cm 62 62 血压★ mmHg 脉搏★ 次/分钟 肺活量★ 医生签名 口腔 龋 齿★ 医生签名 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ 眼 科 沙眼★ 色觉★ 视力★ 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；３、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价；4、带“★”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 学 生 健 康 体 检 表 姓名 黑洋 性别 女 民族 回 照片 出生年月 2002.9 监护人联系方式家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它　　　　 检查项目 检　　查　　日　　期 2012年2 月 2013年2月 2014年2月 2015年2月 2016年2月 2017年2月 形 体 机 能 身 高cm 125.5 125.5 体 重kg 26 26 胸围cm 58 58 血压★ mmHg 脉搏★ 次/分钟 肺活量★ 医生签名 口腔 龋 齿★ 医生签名 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ 眼 科 沙眼★ 色觉★ 视力★ 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；３、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价；4、带“★”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 学 生 健 康 体 检 表 姓名 马林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 2003.8 监护人联系方式 14795033450 家庭住址 宁夏回族自治区吴忠市同心县河西镇朝阳村 既往史 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它　　　　 检查项目 检　　查　　日　　期 2012年2 月 2013年2月 2014年2月 2015年2月 2016年2月 2017年2月 形 体 机 能 身 高cm 140 140.5 体 重kg 33 33 胸围cm 62 62 血压★ mmHg 脉搏★ 次/分钟 肺活量★ 医生签名 口腔 龋 齿★ 医生签名 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ 眼 科 沙眼★ 色觉★ 视力★ 右 左 医生签名 检 查 结 论 正 常 营养状况 正常体重 正常体重 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名；２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征；３、“营养状况”：根据身高标准体重法进行评价；4、带“★”的项目为选填项目，有条件的学校可自行安排。 学 生 健 康 体 检 表 姓名 周林 性别 男 民族 回 照片 出生年月 2003.10 监护人联系方式家庭住址 宁夏回族自治区中卫市中宁县喊叫水乡周马庄子村 既往史 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它　　　　 检查项目 检　　查　　日　　期 2012年2 月 2013年2月 2014年2月 2015年2月 2016年2月 2017年2月 形 体 机 能 身 高cm 139 139.5 体 重kg 27 27 胸围cm 58 58 血压★ mmHg