伊丽莎白口腔诊疗费详情.doc

爱雅士口腔诊所收费标准 编号 项目 价格 收费标准 诊断 临床口腔评估 KQ0120 定期口腔检查评估－复诊病人 30元 免费 KQ0140 有限口腔检查评估 - 根据病人主诉 30元 免费 KQ0145 3岁以下患者乳牙咨询和口腔检查 30元 免费 KQ0150 综合口腔检查 - 新病人或复诊病人 30元 免费 KQ0160 详细广泛的口腔检查 - 根据病人主诉，出报告 30元 免费 KQ0170 重新检查评估 - 有限的，根据病人主诉（复诊病人；非治疗后复诊） 30元 免费 KQ0180 综合牙周检查 - 新病人或复诊病人 180元 免费 X线影像检查/诊断（包括解释） KQ0210 口内 - 全系列（包括咬合翼片） 25-50元/张 保险期间内，可在口内根尖片、口内咬合片、口外片或咬合翼片中选择一张免费拍摄；额外的则为原价的95% KQ0220 口内 - 第一张根尖片 25元/张 KQ0230 口内 - 额外的根尖片 25元/张 KQ0240 口内 - 咬合片 50元/张 KQ0250 口外 - 第一张片 25元/张 KQ0260 口外 - 额外片子 25元/张 KQ0270 咬合翼片 - 单张片 50元/张 KQ0272 咬合翼片 - 两张片 50元/张 KQ0273 咬合翼片 - 三张片 50元/张 KQ0274 咬合翼片 - 四张片 50元/张 KQ0277 垂直咬合翼片- 7到8张片 50元/张 KQ0330 曲面断层片 120元/张 85% KQ0350 颌面摄影照片 不确定 85% 测试和检查 KQ0415 细菌检查，培养，敏感性 不确定 免费 KQ0425 龋易感性测试 不确定 免费 KQ0431 附加诊断前测试帮助诊断粘膜异常，包括癌前和恶性病损，不包括活检和细胞学检查步骤 无 免费 KQ0460 牙髓活力测 不确定 免费 KQ0470 诊断模型 80元/单颌 免费 预防 牙科预防 KQ1110 全口洁治（超声波洁牙、抛光和喷砂） 150-450元 洁牙卡约定的有效次数内免费 KQ1120 口腔维护 - 儿童 无 免费 典型的氟治疗（诊所操作） KQ1203 典型氟化物应用（不包括预防）- 儿童 140元/单颌 免费 KQ1204 典型氟化物应用（不包括预防）- 成人 140元/单颌 免费 KQ1206 典型涂氟；治疗中高风险易患龋病人 140元/单颌 免费 其它预防服务 KQ1310 控制牙科疾病的营养咨询 无 免费 KQ1320 预防和控制牙齿疾病相关吸烟咨询 无 免费 KQ1330 口腔卫生宣教指导 无 免费 KQ1351 窝沟封闭 - 每颗牙 80元/颗 95% 间隙保持（被动矫治器） KQ1510 间隙保持 - 固定 - 单侧 不确定 95% KQ1515 间隙保持 - 固定 - 双侧 不确定 95% KQ1520 间隙保持 - 活动 - 单侧 不确定 95% KQ1525 间隙保持 - 活动 - 双侧 无 95% KQ1550 重新粘结间隙保持器 无 95% KQ1555 去除固定间隙保持器 无 95% 充填及牙体修复 银汞充填（包括抛光） 保险期间内，第一颗牙齿收费为原价的50%，其它的为原价的95% KQ2140 银汞 - 一面，乳牙或恒牙 无 KQ2150 银汞 - 两面，乳牙或恒牙 无 KQ2160 银汞 - 三面，乳牙或恒牙 无 KQ2161 银汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙 无 树脂 - 基于树脂的修复体 - 直接 KQ2330 树脂 - 一面，前牙 280元 KQ2331 树脂 - 两面，前牙 340元 KQ2332 树脂 - 三面，前牙 450元 KQ2335 树脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙） 950元 KQ2390 树脂冠，前牙 340元 KQ2391 树脂 - 一面，后牙 220元 KQ2392 树脂 - 两面，后牙 270元 KQ2393 树脂 - 三面，后牙 360元 KQ2394 树脂 - 四面及以上，后牙 无 嵌体/高嵌体 修复体 KQ2510 嵌体 - 金属 - 一面 1360元/个 95% KQ2520 嵌体 - 金属 - 两面 1360元/个 95% KQ2530 嵌体 - 金属 - 三面及以上 1360元/个 95% KQ2543 高嵌体 - 金属-三面 1360元/个 95% KQ2544 高嵌体 - 金属-四面及以上 1360元/个 95% KQ2610 嵌体 - 全瓷 - 一面 2500元/个 95% KQ2620 嵌体 - 全瓷 - 两面 2500元/个 95% KQ2630 嵌体 - 全瓷 - 三面及以上 2500元/个 95% 冠 - 单个修复体 KQ2740 冠 - 全瓷 2800元/颗 95% K