- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
弩药针CRF
第1次就诊(一般情况) 就诊时间:|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日
一般情况记录
病例来源
□门诊 □住院
门诊号/住院号
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
性 别
□男 □女
出生日期
|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日
婚姻状况
□未婚 □已婚
民 族
职 业
身 高
|_|_|_|.|_|_|(cm)
体 重
|_|_|_|.|_|_|(Kg)
本次病程
|_|_|_|天
西医诊断: □膝骨性关节炎 □其它(注明)
中医证候诊断:□痛痹 □其它(注明)
苗医诊断: □冷骨风 □其它(注明)
现病史:
既往曾使用的治疗药物或治疗手段及治疗效果。□无 □有,若有,请说明:
治疗药物或手段 剂量 开始时间 结束时间 治疗效果
家族史: □无 □有,若有,请说明:
药物过敏史 □无 □有,若有,请说明:
合并疾病及用药:□无 □有,若有,请填写下表。
诊 断
诊断日期
用药名称
剂量
开始日期
结束日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
观察医师签名
第1次就诊(病例入选判断) 就诊时间:|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日
病例入选标准
1.符合膝骨性关节炎西医诊断标准,骨性关节炎放射学病情分级为0~Ⅲ级,VAS评分≥4者。
□是
□否
2.符合中医寒痹征候标准。
□是
□否
3.符合苗医冷骨风诊断标准。
□是
□否
4.疼痛发作3天以内。
□是
□否
5. 年龄38~65岁。
□是
□否
6. 受试者知情,并签署知情同意书。
□是
□否
根据临床试验方案中合格受试对象入选标准,受试者上述1-6项均为“是”,方可入选为本次临床试验的合格受试者。
病例排除标准
1.不符合膝骨性关节炎西医诊断标准者;
□是
□否
2、不属于药物作用范围内病例;
□是
□否
3、并发病影响到关节者,如牛皮癣 、梅毒性神经病、黄褐斑、代谢性骨病、急性创伤等;
□是
□否
4、妊娠或哺乳期妇女;
□是
□否
5.过敏体质,或对含本试验处方制剂相关药物有过敏史者;
□是
□否
6.合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者;
□是
□否
7.病情危重,难以对药物的有效性和安全性作出确切评价者;
□是
□否
根据临床试验方案中合格受试对象入选标准,受试者上述1-7项均为“否”,方可入选为本次临床试验的合格受试者。
观察医师签名
第1次就诊(病例入选时) 就诊时间:|_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日
膝关节疼痛(VAS评分)
左膝:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
右膝:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
膝骨性关节炎症状分级量化评分
症状
左膝评分
右膝评分
分级量化评分
夜间卧床休息时疼痛或不适
0分:无
1分:偶有疼痛或不适
2分:时有疼痛
3分:频频疼痛
晨僵或起床后痛加重
0分:无
1分:有不适感,稍活动后消失
2分:有疼痛,稍活动后减轻
3分:疼痛明显,活动后不能减轻
行走时疼痛或不适
0分:无
1分:长途行走(≥1km)后出现
2分:短途行走(1km)后出现
3分:一行走就疼痛,行走后疼痛加重
从坐位站立时疼痛或不适
0分:无
1分:有轻度疼痛或不适
2分:疼痛或不适明显,但无需要帮助
3分:疼痛明显,需要帮助
最大行走距离(可以伴痛行走)
0分:无限制
1分:1km,但有限
2分:300m~1km
3分:300m
日常活动
0分:正常
1分:偶有困难
2分:时有困难
3分:不能
登
您可能关注的文档
- 回顾生物制药4-6章.ppt
- 国家碘盐监测方案.doc
- 国家自然科学基金申请成功模式.pdf
- 国家诊断标准.doc
- 国家基本药物处方.doc
- 国家生物学系Orsay - 微生物学.ppt
- 国家慢性病预防与控制规则.pdf
- 国际一般抑郁量表.doc
- 国王之心与宝子杨新万.doc
- 图形乒乓球旋转原理.pdf
- 中国国家标准 GB/T 18233.4-2024信息技术 用户建筑群通用布缆 第4部分:住宅.pdf
- GB/T 18233.4-2024信息技术 用户建筑群通用布缆 第4部分:住宅.pdf
- GB/T 18978.210-2024人-系统交互工效学 第210部分:以人为中心的交互系统设计.pdf
- 《GB/T 18978.210-2024人-系统交互工效学 第210部分:以人为中心的交互系统设计》.pdf
- 中国国家标准 GB/T 18978.210-2024人-系统交互工效学 第210部分:以人为中心的交互系统设计.pdf
- GB/T 16649.2-2024识别卡 集成电路卡 第2部分:带触点的卡 触点的尺寸和位置.pdf
- 《GB/T 16649.2-2024识别卡 集成电路卡 第2部分:带触点的卡 触点的尺寸和位置》.pdf
- 中国国家标准 GB/T 16649.2-2024识别卡 集成电路卡 第2部分:带触点的卡 触点的尺寸和位置.pdf
- GB/T 17889.4-2024梯子 第4部分:铰链梯.pdf
- 《GB/T 17889.4-2024梯子 第4部分:铰链梯》.pdf
文档评论(0)