心脏医疗经验.doc

选用降压药物的原则 ①治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。 ②用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。 ③使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。 ④缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂或复方降压片即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗。第三期病人多需用降压作用强的药物。 ⑤临床上常联合应用几种降压药物治疗，最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用;利血平和肼屈嗪，β受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。 ⑥急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。 ⑦对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。 各种降压药物的作用特点及副作用： 一、利尿药 （一）作用机制：通过排钠，使细胞外液容量减低，减少外周血管阻力。 （二）作用特点：缓和，服药2-3周后作用达高峰，适用于轻中度高血压，尤其是老年性高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果更显著。可单独使用，也可与其他类降压药合用。 （三）分类：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂3种。 1、噻嗪类最常用，如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺等，但长期应用可引起血钾降低及影响血糖、血脂、血尿酸代谢，痛风患者禁用。 2、袢利尿药又称高效利尿剂，临床应用的有呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）和依他尼酸（利尿酸）。多用于肾功能不全者。 3、 保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等，长期及大量使用可引起高血钾，不宜与ACEI类药物合用（因为ACEI类药物亦可使血钾升高），肾功能不全者禁用。 二、β受体阻滞剂： （一）作用特点：起效迅速，适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛时。 （二）常用药物：美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。不良作用有心动过缓、乏力、四肢发凉、抑制心肌收缩力。因此禁用于急性心衰、哮喘、病态窦房结综合症、II或III度房室传导阻滞、周围血管病者。 注意：糖尿病患者应慎用，冠心病患者不能突然停药，否则可诱发心绞痛。 三、钙离子通道阻滞剂： （一）作用机制：通过降低血管平滑肌及心肌收缩力，使血压下降。 （二）作用特点：迅速，作用较强，长期应用有抗动脉硬化的作用，尤其适用于合并糖尿病、冠心病、外周血管病者。 （三）分类：有二氢吡啶类（如硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、拉西地平等）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）药物。后者可抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜用于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。目前主张应用二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂。 四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （一）作用特点：起效缓慢，逐渐增强，3-4周达高峰，尤其适用于高血压合并心力衰竭、糖尿病、肾脏损害有蛋白尿的患者。 （二）常用药物：卡托普利、依那普利、西拉普利等。主要不良反应为刺激性干咳和血管性水肿。高血压、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl者慎用。 五、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） （一）作用特点：降压平稳，但起效慢，一般6-8周达高峰。 （二）常用药物：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等，适应症及禁忌症与ACEI相同，但不引起干咳。 六、其他 包括A受体阻滞剂如酚妥拉明，交感神经抑制剂如可乐定、利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪等。 注意：当三种降压药物联合降压时，必须包含利尿剂（禁忌症除外）。 难治性高血压降压药物的选择流程： ①根据患者临床特征，选择任何一种适合患者的降压药。 ②ARB/ACEI类降压药+钙离子通道阻滞剂。 ③ ARB/ACEI类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片 半片1/日。 ④ ARB/ACEI类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片 半片1/日+a受体阻滞剂（如酚妥拉明） ⑤ARB/ACEI类降压药+钙离子通道阻滞剂+氢氯噻嗪片 半片1/日+a受体阻滞剂+β受