慢性病管理知识的培训.ppt

慢病综合防治技术;;一、我县慢病管理工作中存在的问题;老年人健康管理存在的问题;高血压病人、糖尿病人管理存在的问题;二、慢病综合防治技术;中国慢性病现患情况;湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。;高血压的危害 ;糖尿病流行现状;糖尿病流行现状;糖尿病的危害;糖尿病并发症患病情况;居民健康档案的内容;信息采集方式 多元化 ;对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将复诊记录发送至公卫，这样工委办的人员就能在系统里面进行更新。 ;考核指标;居民健康档案的作用;老年人健康管理服务规范;每年为老年人提供1次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导;（四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 ;需急诊转诊的情况;健康咨询与指导;服务要求;考核指标 ;高血压患者健康管理服务内容;（一）筛查;筛查途径与发现渠道;高危人群筛查标准;（一）筛查;（二）随访评估;（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 ;（三）分类干预;（三）分类干预;（三）分类干预;（四）健康体检;考核指标 ;2型糖尿病患者健康管理服务规范;目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平” 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生 对工作中发现”的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导！ ;发现渠道 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 ;筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并 高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。 ;糖尿病高危人群界定标准： 年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 ;高危人群管理;（3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。 ②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。 ;糖尿病患者的随访管理;对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。;（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 ;（三）分类干预;（四）健康体检;考核指标 ;考核目标;三、2014年慢病综