白色心脏病.doc

住 院 病 历 姓名 白朝富 性别 男 年龄 77岁 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯 贵州施秉 职业 务农 住址 施秉县甘溪 入院时间 2010-07-08 08:50 记录时间 2010-07-08 09：30 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠 病 史 主诉 反复间断性心悸3年，再发1天。 现病史 3年来患者反复于受凉、活动后出现心悸、气紧、劳力性呼吸困难，时有胸痛，休息后可缓解。无气促、口唇发绀，无双下肢水肿。曾在我院检查并以“冠心病”治疗，治疗后在家自服药物控制，具体药物不详。1天前再次发病，在我院作心电图示 快速房颤心律（151次/分），门诊以“冠心病”收入我科。患病精神、睡眠尚可，饮食较差，大、小便正常，近期体重无明显下降。 既往史 平素体健。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史，无输血及血液制品输注史。预防接种史不详。 个人史 出生并生长于原籍，退休。否认“传染性非典型肺炎”接触史及疫区居住史。否认毒物、射线接触史，否认生食虾蟹史。不嗜烟酒。 婚姻生育史 已结婚，爱人子均体健。 家族史 家庭成员均体健。否认家族中遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃ 脉搏80次／分 呼吸20次／分 血压110/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺呈清音，呼吸音增粗。闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律齐，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，叩呈浊音，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。肛门未查，外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾），双下肢轻度水肿。膝反射及跟腱反射正常，霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。 辅 助 检 查 心电图示 快速房颤心律（151次/分） 入院诊断：冠心病 心绞痛型 心功能Ⅱ级 /袁其章 2010-07-08 11：30 　　　首次病程记录 白朝富，男性，77岁，反复间断性心悸3年，再发1天。于2010年07月08日08：50收入我科，其病例特点如下： 1、老年男性，起病缓，病程长。 2、反复间断性心悸3年，再发1天 3、查体：体温 36.5℃ 脉搏80次／分 呼吸20次／分 血压110/80mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿。 4. 心电图示 快速房颤心律（151次/分） 入院诊断：冠心病 心绞痛型 心功能Ⅱ级 诊断依据： 1、老年男性，起病缓，病程长；2、反复间断性心悸3年，再发1天；3、查体：体温 36.5℃ 脉搏80次／分 呼吸20次／分 血压110/80mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿；4. 心电图示 快速房颤心律（151次/分） 鉴别诊断：阵发性心动过速：该病主要以心悸、胸闷等为主要表现，行ECG多可鉴别。 诊疗计划： 1、进一步完善相关辅查。 2、暂予扩冠、改善微循环及对症治疗。 3、请上级医师查房，指导进一步治疗。 /袁其章 2010-05-05 08：00 欧阳业凡主治医师查房记录 今日随欧阳业凡主治医师查房，分析指示如下： 1