白色3例 2.doc

病例3 发热十余天，发现白细胞高1天 患者男性，18岁 入院日期：2010年4月24日 一．主诉 因“间断发热十余天，发现白细胞升高1天”入院。 二．病史 （一）现病史 患者十余天前无明显诱因出现发热，呈高热，体温最高达39.6℃，每日2-3次，时间多位于下午或晚上；发热前无明显畏寒，偶有咳嗽、咳痰，呈白色稀薄样痰，无腹痛、腹泻等不适，无鼻衄，牙龈出血及皮肤黏膜等出血症；在当地给予抗感染及支持对症治疗，体温控制不理想，最高体温和发热次数无明显改善。患者于一日前来我院就诊，门诊查血常规示“WBC 42.9×109/L，Hb 169 g/L, Plt 23×109/L，N% 62.43 %”，门诊遂以“发热待查”收治入院。 起病以来，患者精神可，大小便正常，体力饮食较差，体重无明显减轻。 （二）既往史 无输血史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术、外伤、药物过敏史。无吸烟、饮酒、冶游史，否认毒品等接触史。未婚，父母健在。按国家计划免疫接种。无肝炎、无寄生虫接触史。否认家族中有遗传性及传染性疾病。 临床思维： 患者的病史特点是发热伴白细胞升高及血小板的减少，抗感染治疗疗效欠佳，诊断的指向性不明，感染性、自身免疫性及肿瘤性疾病均可呈上述表现。感染性疾病当中细菌感染最多，其中结核的比例最高，其次为病毒感染及寄生虫感染。自身免疫性疾病当中，主要是成人Still病，其次是系统性红斑狼疮、干燥综合征和类风湿性关节炎。肿瘤病例中以血液系统恶性肿瘤及实体瘤骨髓转移为主。需进一步收集的病史和资料应该包括：1.血常规及外周血涂片等检查，2.患者反应感染情况的指标如CRP、ESR等及ENA、甲状腺功能及肿瘤标志物检测等。 白细胞升高的原因：可分为生理性增高和病理性增高。在生理性增高可见于以下因素：1)年龄，初生儿白细胞较高，一般在15.0×109/L，个别可高达30.0×109/L，通常在3-4d后降至10.0×109/L，约保持3个月，然后逐渐降至成人水平；2)日间变化，白细胞数在静息状态较低，活动和饮食后较高，早晨较低，下午较高，如剧烈运动后可使白细胞短时间内达到35.0×109/L，这种短暂变化主要是由于循环池和边缘池的粒细胞重新分配所致；3)妊娠和分娩，特别是妊娠最后一个月，可达12.0-17.0×109/L，分娩时可达34.0×109/L，分娩后2-5d恢复正常。病理性增高：1)嗜中性粒细胞增高，多见于急性感染，特别是化脓性球菌感染；严重组织损伤和大量血细胞破坏，如严重外伤、大面积烧伤、急性出血等；急性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、急性铅中毒等；白血病和恶性肿瘤等；2)嗜酸性粒细胞增高，见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏等；寄生虫病，如血吸虫病、肺吸虫病、蛔虫病等；皮肤病，如湿疹、剥落性皮炎、银屑病等；血液病，如嗜酸粒细胞白血病、嗜酸粒细胞肉芽肿、多发性骨髓瘤等；恶性肿瘤，如肺癌；传染病，如猩红热等；3)嗜碱性粒细胞增多，见于过敏性疾病，如药物、食物、吸入物穿的超敏反应，类风湿关节炎等；血液病，如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化；恶性肿瘤，特别是转移癌；其他，如糖尿病、天花、水痘、结核等；4)淋巴细胞增多，见于感染性疾病，如风疹、麻疹、结核、梅毒螺旋体感染等；淋巴细胞恶性疾病，如急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤白血病、毛细胞白血病等；其他如慢性炎症、肿瘤、GVHD等；5)单核细胞增多，见于感染，如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、活动性肺结核等；某些血液病，如单核细胞白血病、粒细胞缺乏恢复期、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等。 （三）进一步补充的病史资料 4月13日血常规示：“中性粒细胞为30.29 ×109/L”， 生化检查示“ALT 51 U/L，AST137 U/L，r-GT 99 U/L, AKP 810 U/L, LDH 1798 U/L”。 三．体格检查 查体：T 37.4℃，P 80 bpm，R 20 bpm，Bp 107/68mmHg，神志清楚，查体合作，面容正常，咽充血，扁桃体I°大，颈部淋巴结可触及肿大，蚕豆大，质软，活动度可；胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音，HR 80bpm, 率齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿；生理反射存在，病理反射未引出。 四．辅助检查 （一）一般实验室检查 1.血常规：WBC 35×109/L, Hb 144 g/L, Plt 43×109/L, N%58.49 %, L% 31.5%, N 20.75×109/L, L 11.17×109/L； 2.大小便常规：正常； 3.凝血象：无明显异常； 4.肝肾功能电解质：总胆红素11.4μmol/L, 直接胆红素5.0μmol/L, A