A.3-1《食品经营许可证》延续申请书（范本）.doc

A.3-1《食品经营许可延续申请书NO：　　　　　　 申请者名称（盖章）： 申请日期： 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 《食品经营许可证》延续申请表 原 核 准 内 容 许可证编号 JY1330300111111 社会信用代码（证件号码） 911111111111111111111111 经营者名称 温州市测试食品销售股份公司 住所 (市/区) 市府路1号 经营场所 (市/区) 市府路1号 仓库地址 　浙江省 省　温州 市鹿城 县(市/区) 市府路2号 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；网络销售：□是，□否；网络订餐：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 3.食品销售经营者：（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者： 4.餐饮服务经营者： □特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位 5.单位食堂：□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。 经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（□普通类 □自酿酒 □鲜奶吧） 10. □其他类食品制售 年月日 食 品 经 营 者 基 本 信 息 √企业 □个体工商户 □农民专业合作社 申请副本数（份） 1 职工人数 5 应体检人数（人） xx 邮政编码 325000 E-mail 布局流程、设施设备等内容有无变化 无 有（另附变化情况说明材料） 延续信息 许可证延续期限 保证申明 申请人本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。 申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日