曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录-台州市特种设备监督检验中心.docVIP

受控文件号： 液压电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于液压电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 液压电梯使用维护说明书 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 法人（负责人） 联系电话/手机 安全管理人员 联系电话/手机 型号 产品出厂编号 额定载重量 kg 上行额定速度 下行额定速度 m/s m/s 层站门 层 站 门 油缸数量 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 □液压客梯 □液压货梯 使用单位 组织机构代码 自 检 结 论 该液压电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障和事故记录3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)电梯和管理的特种设备作业人员证管理TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 维 保 单 位 自 检 项 目 表 序号 自 检 项 目、 内 容 与 要 求 自检结果 1 2 机 房 及 相 关 设 备 2.1 机房 通道 和通 道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房的通道不应高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置一个容易握到的把手。 楼面高： m 梯子高: m 夹角： ° (2)通道应当设置永久性电气照明； (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。 门宽： m 门高： m 2 2.2 机房 专用 机房应当专用，不得用于液压电梯以外的其他用途，并设有消防设