全国心理咨询师资格考试、第四篇教材.doc

第四篇、不同心理障碍的诊断与治疗 第19章、焦虑障碍 第1节、强迫症 基本概念 基本特征： ①反复出现的强迫思维或强迫动作； ②患者体验到观念或冲突系来源于自我，但违反自己的意愿，使自我强迫和自我反强迫共存。 ③患者能意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 强迫现象：以刻板形式反复进入头脑中的观念、表象或冲动，由于它的纠缠性，患者感到痛苦而试图抑制，但不成功，往往伴随强迫行为。 主要临床表现： 以强迫思维为主的临床相： ①强迫怀疑 ②强迫联想 ③强迫性穷思竭虑 ④强追回忆 强迫恐惧：害怕自己会丧失自控或发疯，害怕会做出伤天害理的事，但没有实际的冲动。 强迫意向：反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动，努力控制但仍然难以摆脱这种冲动。 强迫动作和行为： ①一种是强迫思维导致的不由自主地顺应性行为，开始是随意的，久之行为本身也具有强迫性，常见的有：反复洗涤，强迫检查，强迫询问等。 ②一种是对抗性行为如默念或出声地说道德箴言、政治口号或无关的词句或文章，如背诵唐诗之类，主要是为了转移注意力，也可以用仪式化行为对抗强迫现象。 自知力：患者对强迫症状有一定自知力，知道其不合理，试图控制又不能成功。 诊断： CCMD-3诊断标准： ①症状标准： 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项： 以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等。 以上述的混合形式存在。 B、患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响加强的。 C、强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 ②严重标准：社会功能受损。 ③病程标准：符合症状标准至少已三个月。 ④排除标准： 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如分裂症、抑郁症和恐惧症等。 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 心理学诊断： ①以强迫症状为主要就诊原因，包括强迫观念、强迫行为、强迫意向。 ②对自身的强迫症状有一定的认识能力，有试图克制的欲望和努力及因为努力无效而带来的强烈痛苦感。 ③与症状有关的心理防御机制有：压抑、置换、隔离、反向形成、合理化等。 ④主要焦点冲突常表现为俄狄浦斯期及肛欲期的冲突，即来自本我的攻击性内驱力和性驱力与超我和现实的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成强迫症状，为了保护自我不至于受到更强烈的痛苦，如不能忍受的焦虑、罪恶感、羞愧感等。 ⑤患者在强迫症状出现之前可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。 治疗： 药物治疗： ①氯丙咪嗪 ②SSRI：氟西汀、帕洛西汀、舍曲林、氟伏沙明。 ③常用抗焦虑药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、硝西泮。 心理治疗 ①精神动力学治疗： 有短程治疗、中程治疗和长城治疗不同设置。 关键性步骤。 在初始访谈阶段（3次左右）：做心理动力学诊断评估和治疗设置。 进入治疗阶段后，通过对阻抗的识别和处理、对于情和反移情的察觉和理解，以及运用澄清、面对、解释和修通的技术对治疗的目标进行工作。 在结束治疗阶段，主要处理体验失落、分离和进一步巩固自我探索的能力和技巧。 ②行为治疗： 是对患者的症状的形成做行为分析，包括分析使强迫症状形成和持续存在的条件刺激因素。 制定消除强迫症状的作业表，如对强迫性洗涤的患者制定脱敏作业表，或采取奖励新机制建立新的行为等。 第2节、恐怖症 基本特征： 患者对于某种场合或客体发生强烈的恐怖，明知过分、不合理、不必要，却无法控制。 在恐惧发作时伴有显著的自主神经症状。 对恐惧的对象有回避行为。 由于不恰当的恐惧和回避行为影响正常的生活和工作。 临床表现与分型: 广场恐怖或场所恐怖症： ①恐惧的对象主要为某些特定环境，如高处、广场、人群密集场所。 ②其特征是害怕没有即刻能用的离开这种场所的出口，因此对恐惧的场所极力回避。 社交恐惧症： ①恐惧对象为社交场合和人际接触等。 ②特征是患者担心别人已经看出自己的笨拙、迟钝、尴尬和局促不安，从而进一步影响自己在别人面前的表现，因此出现回避行为，如不敢在公共场合进行讲话和书写。 ③患某些患者害怕与人目光对视，称为对视恐怖，还有些患者害怕见人脸红，称为赤面恐怖。 单纯恐怖症，又称为物体恐怖症： ①恐怖对象为某些特定的物体或情境，如果某些动物、黑暗、雷雨、目睹流血或创伤等。 ②特定的恐惧一般在童年或成年早期就出现了，导致功能受损的程度取决于患者回避这些恐惧情景的程度，回避愈强烈，功能愈受影响。 诊断： CCMD—3诊断： ①符合神经症的诊断标准。 ②以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境