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长沙市消化 内镜质控手册 长沙市消化 内镜质量控制 中心 - 1 - 长沙市消化 内镜质控手册 前 言 为了提高长沙市消化 内镜诊疗 的质量 ，保证患者 医疗安全 ，除了具备训练有素 的医 护人员 、合格 的内镜诊疗器械 、洗消设备及严格完整 的洗消程序外 ，加强 内镜诊疗操作各 个环节 的管理亦十分必要 ，本手册 内容分为三大部分 。 第一部分主要介绍消化 内镜室各 项规章制度 、工作职责及应急流程 。 第二章主要介绍 内镜质控 的基本要求 ，其 内容主要包 括消化 内镜操作标准 、质控要求及消化 内镜手术分级等 。 第三部分主要介绍必威体育精装版 的消化 内镜方面的指南 。 本手册是长沙市消化 内镜质控 中心全体委员 的参与 ，是大家共 同努力 的结 晶 ，由于 水平有 限 ，难免有所疏漏 ，敬请广大读者不吝指正 。 - 2 - 长沙市消化 内镜质控手册 一 、消化内镜室规章制度 消化 内镜室工作制度 1、接诊病人要做到首诊负责制 ，要密切结合 临床 ，注意患者 的轻 、重 、缓 、急 ；对急 、重 症患者优先诊疗 ，确保“急诊绿色通道”。 需预约时间的检查应详细交待术前注意事项 。 2 、认真履行 岗位责任制和各类人员职责 ，做到既有 明确 的分工 ，又能充分 的协调与 配合 。 3、严格执行各项操作规程 、规章 （如 胃镜 、肠镜 的操作规程 、消化 内镜清洗消毒规程 、 消化 内镜质控措施 、消化 内镜消毒监测及保养维护等 ）；接诊病人 时 ，要查 问病史 ，体查 ， 审查 申请单是否符合规范 ，掌握禁忌症 ；消化 内镜诊疗 时应认 真负责 、疑难病要会诊讨 论 。 操作力求轻巧 、细致 、全面 ，严 防并发症 。 4 、术后按规范清洗消毒消化 内镜 ；按规范及时填发报告 ，对做粘膜活检病理者 ，术后 应亲 自过 问病理检查结果 ，以便修正最初 的诊断 ，必要 时可进行复查 ，或作其它检查 ，直 至明确诊断为止 。 5 、归档保管好种检查记录 ，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借 出。 消化 内镜室危急值报告及处理制度 1、“危急值 ”的定义 “危急值 ”(CriticalValues)是指 当这种检验 （查 ）结果 出现时 ，表 明患者可能正处于有 生命危 险的边缘状态 ，临床 医生需要及时得到检验 （查 ）信息 ，迅速给予患者有效 的干预 措施或治疗 ，就可能挽救患者生命 ，否则就有可能出现严重后果 ，失去最佳抢救机会 。 2 、消化 内镜“危急值 ”项 目及报告范 围 ①食管或 胃底重度静脉 曲张和 ／或 明显 出血点和 ／或红色征 阳性和 ／或活动性 出 血 。 ②消化道血管畸形 、消化性溃疡或者肿瘤引起活动性消化道 出血 。 ③巨大、深在溃疡（有引起穿孔 、出血可能 ）。 ④上消化道异物（引起穿孔 、出血 ）。 ⑤特殊治疗可能会 出现引起穿孔 、出血并发症 的高危病例 - 3 - 长沙市消化 内镜质控手册 3、医技人员发现“危急值”情况时 ，应按 以下流程进行 ： ①检查者首先要确认检查仪器 、设备和检查过程是否正常。 ②操作是否正确 。 ③在确认 临床及检查过程各环节无异常 的情况下 ，才可 以将检查结果发 出 ，立 即电 话通知病 区医护人员“危急值 ”结果 ，病 区接到 电话 的医师做 出相应处理 ，同时做好“危急 值”详细登记 。 消化 内镜室清洗消毒灭菌制度 1、消化 内镜室要合理分 区 ：应分为清洁 区、检查 区、清洗消毒 区等 ；不 同部位 内镜诊 疗应分室进行 ，不 同部位 内镜 的清洗与消毒设备应分开并分室进行 。 2 、使