急性心肌梗死-.pptVIP

溶栓治疗不足之处 再通率为60~80%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为50~60% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 1~2%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差 急性心肌梗死 acute myocardial infarction 病例 患者男，58岁，已婚，因“突发胸闷乏力7小时”入院。患者于2月28日晚6时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.2mV），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0. 05-0.1mV），为行急诊行冠状动脉介入治疗。 冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约90%。前降支近段完全闭塞远端血流TIMI 0级。 2月28日在前降支植入2枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。 辅助检查示：心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶谱示：谷草转氨酶656.3U/L↑, 肌酸酶同工酶 1004.0U/L↑ ，肌酸激酶 7757.8U/L↑，@-羟丁酸1444.4 U/L↑，乳酸脱氢酶1562.8 U/L↑，肌钙蛋白（+）。血常规： WBC 13.1×109/L↑ ，淋巴细胞百分比12.7%↓，中性粒细胞百分比80.2% ↑。肝功能：谷草转氨酶625.3U/L↑，谷丙转氨酶82.1 U/L↑。血脂：总胆固醇5.43mmol/l ↑ ，低密度脂蛋白3.79mmol/l ↑ 。 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIPⅡ级 2.高血压病3级极高危组。 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。 ↓ 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。 概 念 【病 理】 一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌梗死。 回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。 主干→广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 病因及发病机制、病理 冠脉硬化 管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 心肌梗死 病因及发病机制、病理 1~2 w → 开始吸收、纤维化 二、组织学改变 20~30min → 心肌开始坏死 1~12h → 心肌凝固性坏死 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 1 2 3 4 冠脉闭塞： 【临床表现】 一、先兆表现 新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 明显的心电图ST-T改变； 二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状： 4、心律失常：各种心律失常 ① 室性心律失常 ② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常 5、心力衰竭： ① 急性左心衰竭： ② 急性右心衰竭： 6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍； 休克：①SBP80mmHg； ②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(20ml/h); 【体 征】 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数