急性心肌梗死溶栓(仲恺医院).pptVIP

仲恺医院 陈爱文2015.3.13 AMI治疗经历的三个阶段 CCU的建立（70年代） 溶栓（80年代） 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代） 冠状动脉再灌注手段包括那些？ 静脉溶栓 经皮冠状动脉介入术(PCI) 冠状动脉旁路术(CABG) 由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少 急性冠脉综合征ACS ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓 静脉溶栓优点: 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。 溶栓治疗的不足 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20% 约有1%~2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 AMI绿色通道的概念  医务人员要明确树立 “时间就是心肌”的观点 尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到就诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间 要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。 症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 转运到PCI导管室的时间 对于ST段抬高型 急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施 目标 就诊—溶栓的时间为30分钟内 就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好 1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好 3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！ 护理注意事项（一） 1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准备除颤仪、气管插管等。 2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四项、D二聚体）、心电图。 3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg顿服。 4.血压≥180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至≤180/110mmHg才溶栓。 护理注意事项（二） 5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注5-10min;100万U溶于100ml生理盐水30min内静脉泵入。 6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。 7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出现回降。 8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、通便、生活护理等。 * * * * * * 再灌注治疗—溶栓治疗 不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级； 3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益； 12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。 （Ⅱa，B） LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。 * * 溶栓适应症 1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A) 2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。 4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。 5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C) * * 溶栓禁忌症（一） 1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。 2