休克的容量治疗.ppt

休克的容量治疗 休克概念 有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。 如何进行扩容治疗1、扩容的药物2、扩容的方法3、扩容的目标 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 天然胶体—白蛋白 它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准。 但有些人天生没有白蛋白，他们当中有些人也无症状 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 越早越好？ 越多越好？ 越快越好？ 晶体胶体？ 为何需要快速补液 扩容治疗 – 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 补液速度– 实例1 补液速度 – 实例2 扩容治疗 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min 容量负荷试验 – 判断标准(2-5原则) 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 2.4 晶体和胶体如何选择？ 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 目标导向治疗； 在动态监测下进行； 根据病因病情和病程及个体而定 总结 休克治疗的成功关键是病因治疗 容量治疗的失败预示着病情病程加重，往往需要进一步的抗休克治疗 容量治疗需动态监测血流参数 液体种类的选择要根据病因病情及个体 谢 谢！ * * * * * * 目前血及血制品的情况：全国目前血制品需求量不断上升，由于献血的途径不够通畅，献血量处于平台或正在减少；并且血制品带来的风险也在激增；临床医生也急需协商一致的成分输血标准； 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 * 4 输 液 量 低血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。 低血压时间 ? ? ? 5 输 液 量 脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少90～110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。 广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。 限制性液体复苏的应用 2.3 扩容要先快后慢多快是好？ 时间(hr) 血管内容量 成功的快速补液 终止 继续 CVP 14 CVP 13 CVP 12 安全压力: CVP 15 mmHg MAP 75 MAP 70 MAP 65 临床终点: MAP 75 mmHg 输液速度: 500 ml/30 min 液体种类: RL + 20 min + 10 min 基础水平 不成功的快速补液 终止 继续 CVP 15 CVP 14 CVP 12 安全压力: CVP 15 mmHg MAP 60 MAP 67 MAP 65 临床终点: MAP 75 mmHg 输液速度: 500 ml/30 min 液体种类: RL + 20 min + 10 min 基础水平 Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Mas