中山大学附属第一医院接受社会捐赠资助申报审批表.doc

中山大学附属第一医院接受社会捐赠资助申报审批表 科室名称： 填表时间： × 年 × 月 × 日 捐赠资助形式 资金(金额、币种）：（若捐资金请打√，并填写金额与币种） □ 实物： 估算价值： 捐赠资助用途 □ 限定用途：（属于用于特定科室或特定项目，或者该捐赠实际上只能用于特定科室或特定项目的捐赠请打√，写明科室和具体用途，如某科××学术会议，某科学科建设，某科××教学工作，某科××医疗活动等。此处所填内容要与协议书中填写的用途一致） □ 非限定用途：（此处打√则属于捐给医院使用，由医院统一调配，科室无法支配捐赠财产。故捐给科室的资金或物资，请勿选此项） 捐赠资助人 (单位名义/个人名义) （以单位名义捐赠的，填写单位名称；以个人名义捐赠的，填写个人姓名） 地 址 （填写捐赠方的地址） 捐赠方联系人： 电话： 院内联系人： 电话： 院内项目 负 责 人： 此捐赠资助符合自愿无偿原则：□ 是 □ 否 此捐赠资助属于公益非营利性质：□ 是 □ 否 此捐赠资助不涉嫌商业贿赂和不正当竞争：□ 是 □ 否 捐赠资助人 院内科室负责人 (单位/个人)签字及盖章： （或学科带头人）签名： 主管部门意见 物资管理部门意见（实物捐赠审核）： 1.是否符合自愿无偿原则：□是 □否 2.是否需要：□是 □否 3.需另购当前我院非在用专用耗材：□是 □否 4.资质证件齐全、有效：□是 □否 □不需要 5.审核意见： （按实物类型送相关物资管理部门审批。物资管理部门为后勤处相关科室如供应科，设备科或药学部等，负责审核以上内容并打√，同时提出是否同意接受捐赠的意见。此外，首接部门还要审核本审批表此栏以上所填内容是否完整、合规，并对不使用我院版本的协议书内容进行审核。） 负责人签名： 年 月 日 主管职能部门意见： 1.是否符合自愿无偿原则：□是 □否 2.审核意见： （主管部门对资金和物资捐赠进行自愿无偿原则审核，并提出是否同意接受捐赠的意见。医务处审核限用于医疗活动的捐赠；教育处审核限用于教学、继续教育活动的捐赠；科研处审核限用于学科建设、学术活动的捐赠；院办审核非限定用途或其它限定用途的捐赠。此外，资金捐赠的首接部门还要审核本审批表此栏以上所填内容是否完整、合规，并对不使用我院版本的协议书内容进行审核。） 负责人签名： 年 月 日 监督部门意见 监察部门意见： （监察室对捐赠资助项目是否属于公益非营利性质、是否涉嫌商业贿赂和不正当竞争等情况进行审核，提出是否同意接受捐赠的意见） 负责人签名： 年 月 日 财务部门意见： （财务处提出是否同意接受捐赠的审核意见，并将资料齐全、手续完备的捐赠项目提交院长书记会讨论） 负责人签名： 年 月 日 院领导集体审批意见 （由院办填写院长书记会审批意见） 注：1、请在所选项前□内打“√”。 2、请附捐赠资助协议书。 （2016版） （指捐赠资助用在哪个项目，该项目主持人即为项目负责人） （此为核心内容，须在“是”前打√承诺） （由科主任、处长、科长或主持工作的副职签字，科主任出差则由其指定的临时负责人签字并加注“代”字。属于学科带头人职责的，由学科带头人签字） （此承诺内容由捐赠方负责人签字，且要盖章） 即科室指定的具体经办人，捐给全院的为院办指定人员 （由相应的物资管理部门进行估价，如设备科、供应科或药学部等部门） （若捐实物，请打√，并填写实物名称和数量。实物较多可列表附后并签名，此处注明“实物名单见附表”）