健康、财务及其它告知书.PDF

版本号：POS000902 健康、财务及其它告知书 保单号码： 告 知 事 项( (请在相应的□打√) 投保人 被保险人 其他被保险人 01 ．原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 02 ．是否目前吸烟或曾经吸烟？若是，请告知。 __ 支/天__年 __ 支/天__年 __ 支/天__年 是否已戒烟，若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 03 ． 是否目前饮酒或曾经饮酒？（若是，请在说明栏内说明酒的种类、每周饮酒数量及 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 历史） 04 ．是否正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、有机溶剂等？若“是”， 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 请在说明栏中说明连续使用的时间及使用品牌。 05 ．您是否曾经接受过输血及血制品，或曾被拒绝献血？若“是”，请在说明栏中告知时间 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 及原因。 06 ．原保单生效日起至今是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 07 ．原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 08 ．原保单生效日起至今接受的健康检查结果有无异常或被医师建议接受其他检查？ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 09 ．原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 构）？ 10．原保单生效日起至今是否曾患有疾病？ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 11．是否有智能障碍、五官、脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾缺损或功能障碍？请在说明 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 栏说明功能障碍等级；残疾部位（哪侧）、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。 12．妇女补充告知栏：A. 目前是否怀孕,若 “是”,怀孕____周? 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ B.怀孕及生产期间是否有合并症? 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ C.是否有子宫、附件、乳腺、阴道等妇科其它疾病？ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 13．是否参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险或特技活动及其 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 它高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年大约参加的次数。 14．自保单生效日起有无改变职业？（若有，请在说明栏内说明目前职业性质、从事时间） 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 15．近半年内被保险人体重改变是否超过10% ，目前的身高____ 厘米；体重____公斤。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□