健康财务告知书.PDF

* 0 3 8 * 健康财务告知书 保险合同号： 填写 日期 年 月 日 填写说明：请用黑色钢笔或签字笔在对应的□内勾选，并正楷填写告知内容。 健康告知事项 投保人 被保险人 其他被保险人 有(是) 无 (否) 有(是) 无 (否) 有(是) 无 (否) 1.原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？如果 “有”，请在说明栏告知事件发生时间及详细情况。 □ □ □ □ □ □ 身高 厘米 身高 厘米 2.目前被保险人的身高和体重。 体重 公斤 体重 公斤 3.您是否目前吸烟或者曾经吸烟？ 若是，已吸烟 年， 支/天。 □ □ □ □ □ □ 4.您是否目前饮酒或者曾经饮酒？ 若是，已饮酒 年，种类为 ， 毫升/周， □ □ □ □ □ □ 饮酒的种类有：①啤酒 ②葡萄酒 ③黄酒 ④白酒 您是否现已停止饮酒，如果“是”，请再说明栏告知停止饮酒时间及原因。 □ □ □ □ □ □ 5.您目前是否有药物滥用或服用毒品？若“是”，请在说明栏告知。 □ □ □ □ □ □ 6.原保单生效日起至今是否有过下列症状？ 反复头痛或眩晕、晕厥、咳血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力 □ □ □ □ □ □ 明显下降、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过 5 公斤、原因不明的肌 肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍。 7.原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？ □ □ □ □ □ □ 8.原保单生效日起至今是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？ □ □ □ □ □ □ 9.原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？ □ □ □ □ □ □ 10.原保单生效日起至今是否曾患有以下疾病？ 脑、神经系统及精神方面的疾病，心血管疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，泌尿系统疾病，骨 □ □ □ □ □ □ 骼、肌肉、结缔组织的疾病，内分泌、血液系统疾病，五官科疾病，以上未提及的肿瘤和癌症。 11.您是否有智能障碍，或五官、脊柱、胸廓、四肢、手足、足趾缺损、畸形或功能障碍？如果“有”，