2012年慢性病重点人群目标及行动措施.doc

慢性病防控重点人群目标、行动措施、评价标准 一、背景 影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。 二、目标 为进一步完善覆盖社区的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标： ——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。 ——全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。 ——全社区人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。 ——高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； ——30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 ——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 ——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。 ——社区人群死因监测覆盖全社区的90%，慢性病及危险因素监测覆盖社区的50%，营养状况监测覆盖社区的15%。 ——慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。 三、行动措施 （一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。 科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。 积极营造运动健身环境。教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。 切实加强烟草控制工作，继续加大控烟宣传教育力度。设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。 拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。社区卫生机构全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，能及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。社区卫生服务中心对35岁以上人群实行首诊测血压制度。建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。 每年社区卫生服务中心对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险，并进行督导和评价。 开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。 （三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。 社区卫生服务中心加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。 （四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，强化慢性病防控职能，提高服务能力。社区卫生服务中心开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措