医疗费用复合式结算运行评估分析.doc

基本医疗保险医疗费用 复合式结算办法运行评估分析 为进一步提高城镇基本医疗保险服务水平和医疗保障水平，保障参保人员权益，促进医疗保险制度改革的可持续发展，根据省人力资源社会保障厅《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的通知》（鲁人社发【2011】64号）和《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹》（临政发【2010】140号）文件要求，探索改革城镇基本医疗保险付费方式，对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构（以下简称“住院定点医疗机构”）实行住院费用复合式结算管理。 一、复合式结算指医疗保险经办机构与住院定点医疗机构结算时，对城镇基本医疗保险参保人员发生的应由统筹金支付的医疗费，在实行总量控制基础上，对住院医疗费采取部分大病按项目统筹金支付据实结算、部分按单病种医疗费支付定额结算、普通病种按统筹金支付限额结算相结合的复合式结算办法；特殊疾病门诊医疗费采取按项目审核统筹金支付总额限额结算的复合式结算办法。对参保人员个人继续实行按项目审核、据实即时结算。复合式结算办法改变了目前医疗费按项目审核、基金支付总量单一限额结算方式，转而进行复合式结算管理，从机制上确保了参保人员的权益。 （一）普通病种住院医疗费用定额结算 根据医院住院医保病人和社会病人上两年度人均医疗费用两者平均值核定定点医疗机构每个出院患者人均医疗费用定额。 年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。 定额标准是指全部医保病人住院费用平均给付定额，不得针对个人。住院医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用据实结算；低于定额标准10%一下的，从低于定额费用中给与定点医院适当奖励；住院费用高于定点标准10%以内的，有医保基金支付；住院医疗定额标准10%以上的合理超支部分，年底根据统筹基金结余情况及考核得分安比例补助。人均住院费用定额根据医疗经办机构有关统计数据及卫生行政部门的医院年报数据，每年调整一次。定点医院每年的转院率控制在5%以内。 （二）单病种结算实行双定额管理 从常见、单纯、同质性强、变异较小、易于按一定标准控制的病种入手，实行单病种双定结算，即确定医疗总费用和基金支付费用，具体的病种和支付比例将按物价部门定价执行。实行单病种定额结算的病种，参保人员出院时的治疗效果必须达到临床治愈。同一病种治愈后15天内在同一医院继续治疗的，按一次定额标准计算医疗费。 （三）日均医疗费用定额结算 对精神病患者住院医疗费用，制定床日付费标准，实行日均医疗费用定额结算。二、三级医院精神病人日均医疗费用定额分别为80元、100元。专科医院收治的非精神病人安项目结算。 ? 三、复合式结算控制标准的确定 （一）年度统筹基金支付总量控制 年初以当年度统筹基金征收计划的80%左右作为年度统筹基金支付预算总量。其中支付市内住院定点医疗机构住院医疗费65%左右、特殊疾病门诊医疗费10%左右；支付异地医疗费统筹基金支付总量10%左右，分类支付总量预算额所占比例由各医疗保险经办机构结合上年度统筹基金分类实际支付情况，在5%幅度内浮动确定。 职工、城镇居民医疗保险统筹基金支付总量分别预算、限额分别确定、分别结算。 （二）住院定点医疗机构统筹基金支付年度协议额度 1.应由统筹基金支付的按项目据实结算的医疗费、按单病种定额结算的定额医疗费、按限额结算限额内的医疗费的总和作为各住院定点医疗机构年度统筹基金支付额。 2.根据区域内参保人员发生医疗费用情况，分别核定各住院定点医疗机构统筹基金支付年度协议额度，报医疗保险经办机构备案。 四、结算管理要求 医疗保险经办机构对在本区域内参加社会保险的住院定点医疗机构，统一负责签订年度医疗服务协议，进行参保人员医疗稽查监管、医疗费审核。 五、复合式结算办法分析 根据定点医、药机构类别不同，实行不同的医保费用结算办法。该结算办法是一种复合性结算办法。它吸取了结算办法的优点，尽可能地避开结算办法中存在的不足和弊端，定额结算办法分解门诊和住院工作量问题。在此结算办法中使用了人头人次比的考核指标，基本控制了这一问题。办法中较易出现分解和病种或费用上靠问题，在选择病种时就特别注意这一点。容易被分解也不太好鉴定的病种和低付费病种容易向高付费病种上靠的病种，尽可能避开，不纳入病种付费范围。再如总额控制，人为控制病人自然流向是不科学不合理的问题，引入弹性结算竞争机制，弥补了这一不足。实施这一结算办法以后，各医疗机构意识到只有改善服务，提高服务质量吸引病人，才能取得最大效率和效益。 医疗保险二科 马静 2013年11月11日