12.主动脉夹层路径—征求意见稿.docVIP

主动脉夹层临床路径 （基本版，征求意见稿） 一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为主动脉夹层（ICD-10：I71.001），进行内科保守治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》及2003年JNC7相关指南。 1.临床表现： （1）突发的持续剧烈疼痛，起病后即达高峰，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。 （2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。 2.辅助检查： （1）经胸或经食管心脏超声、主动脉CT造影（CTA）或MRA证实主动脉夹层。 （2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D-二聚体明显升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社,2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》及2003年JNC7相关指南。 处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyI型和II型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyIII型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。 1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等。镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6-8小时重复使用一次。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药途径，如选用硝普钠加艾司洛尔和/或乌拉地尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率降至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I71.001主动脉夹层疾病编码。 2.除外急性冠脉综合征、肺栓塞等疾病或严重机械并发症者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.就诊当天必需的检查项目： （1）心电、血压监护、四肢血压（ABI）； （2）血常规、尿常规、便常规+潜血； （3）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、C-反应蛋白； （4）床旁胸片、主动脉CT造影、心脏及主动脉超声。 2.根据患者具体情况可查： （1）血清心肌损伤标记物，血气分析； （2）D-二聚体（D-Dimer）。 （七）药物选择： 按照《中国国家处方集》、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》。 1.急性期早期用药 （1）控制疼痛：镇痛有助于控制血压和心率。对持续剧烈的疼痛，可选用： ①吗啡：4-8mg，静脉注射，间隔5-15分钟再用2-8mg，直至疼痛缓解或出现明显的毒性反应，如低血压、呼吸抑制和严重呕吐。 出现毒性反应可用纳洛酮：一次0.4-0.8mg，静脉注射，注射时间4-5分钟。必要时2-3分钟重复一次。 禁忌症：对本药过敏者，呼吸抑制已显示发绀、麻痹性肠梗阻等。 ②哌替啶（杜冷丁）：一次25-100mg，肌肉注射，可每6-8小时重复使用一次；极量一日600mg。 禁忌症：室上性心动过速等。严禁与单胺氧化酶抑制药同用。 ③地西泮（安定）：肌肉或静脉注射。成人开始10mg，以后按需每3-4小时加5-10mg。24小时总量约40-50mg为限。静脉注射宜缓慢，需每分钟2-5mg的速度注射。 禁忌症：对本品过敏者，妊娠期妇女等。 （2）尽快控制血压和心率，二者同步进行：联合应用β受体阻滞剂和血管扩张剂，首先选用静脉给药路径，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率降至70次/分以下。若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。无论是否存在疼痛和收缩期高血压均应使用β受体阻滞剂。 ①β1受体阻滞剂可选： a.艾司洛尔：初始剂量1mg/Kg，30秒内静脉注射。继续以0.15mg/Kg·min的速度静脉滴注，最大维持量