6月份护理质量讲评.docVIP

　　　　　　　　　　六月份护理质量讲评 本月为综合质控月，质控项目有：护理文件书写、病区质量管理、特、一级护理、消毒隔离、护理安全管理、医德医风调查、特殊科室护理质量管理。检查方式：护理部、大科采取定期与不定期的检查，现对检查情况汇总如下，请各科组织学习，总结经验，不断提高本科护理工作质量。 护理文件： 外科： １、新入院病员未按时建立体温单。 ２、修改错别字的方法不正确，如直接在原有字迹上涂改。 3、术后病员缺乏相关的健康指导。 4、跌倒病员的风险防范措施不全，且措施未落实，如床旁未挂警示标识。 5、入院时间与医嘱时间相矛盾。如入院时间与医嘱处置时间一致。 ６、记录内容笼统：如已向病员交待注意事项及安全用氧知识，主要问题未体现。 7、字迹太小，不易辩认。 8、无特殊药物的观察 9、抗生素术前执行时间不正确，如病员谭淑芳14日15：00下医嘱定于15日早8：00手术，而实际手术开始是4月16日10：30，而护士执行术前抗生素时间是15日7：00 内科： １、青霉素过敏者警示不够，如床旁、输液卡上无醒目标识，且抽查个别工作人员不知晓（该病员已住院数天）。 2、跌倒病员风险防范措施落实不够，如病员及家属未掌握配合事项，且警示标识、防范设施未落实。 3、使用主观用语，如记录中出现“病员瘙痒”，是病员的感觉，是要通过病员主诉才能搭述。 4、字迹不清楚，太小、且大小不一致。 5、记录内容前后不相呼应。如病员出走，之前无相关告知。 6、未根据医嘱向病员指导饮食情况。如医嘱含铁丰富食物。 7、特殊用药缺相关指导及观察。如右旋糖酣铁片，宜饭后服用，且不能与浓茶服用。生长抑素输入速度的特殊要求无记录等。 8、特殊检查缺相关指导。 9、病员反复外出，护理上对其相关问题告知未体现，如外出的风险性。 10、未根据医嘱对患者实行特殊饮食指导。如糖尿病3号饮食。 11、记录笼统，如病员频发早搏，未记录一分钟出现多少次。 妇产科： １、缺出院指导。 ２、记录内容不完整　，如尿量为――。 3、个别护士书写潦草，无法辨认。 4、产科记录不完整，如胎儿娩出后产妇对胎儿性别确认无记录。 5、体温单记录不规范如有两个入院时间　如病员朱宏英 6、未按规定进行跌倒坠床风险评估，如年龄小于14岁大于65岁启用评估 7、护理记录转抄医嘱内容：如医嘱处理：儿科护理常规，进营养丰富、易消化食物。 8、护理记录单首次记录未写明日期。 9、患儿体温高达39℃，未报告医生做处理，只在记录上反应措施，且未进行效果评价。 10、医嘱处理无效果评价内容，及相关的健康及安全指导。 11、新病员T、P、R未连续监测三天。 12、对住院病员擅自出院多次交待无效果，未向监护交待相关危害性。 13、记录内容笼统，如行入院宣教及安全教育。 14、记录内容逻辑错误：遵医嘱已停病重 15、病员异常情况出现时间与记录时间一致。 精神科： 1、有错别字：如腹泻的“泻”写成“泄”。 2、缺药物反应及精神症状观察、心理指导。 3、保护约束病员无观察、松解记录。 4、病员灌肠效果未在体温图纸上体现。 5、抗精神病药物临床监测、药物副反应量表评表、精神症状评室、临床疗效评表、心理治疗护士执行了医嘱，但无依据支持。 6、精神病合并躯体病症的患者无症状、措施、健康指导、安全防范指导、特殊用药等方面的记录。 特一级护理： 综合科： 主要问题： １、抽查夜班护士对危重病员病情未掌握。 2、一级护理病员班班交接未落实处。 3、床单不整洁。 4、高年龄患者无安全防范措施。 5、健康教育及安全指导未落实。 精神科： 主要问题： １、一级护理病员未按常规进行监管，如有自杀、自伤病员未在工作人员视线内。 2、个别病员胡须长、衣服脏、口腔不洁。 3、输液查对落实存在风险，如病员无法确认自已的基本信息，床旁无输液卡确认、病员也未建立腕带标识、也无床头卡。 病区管理： 内科： １、办公室插座裸露、松动 ２、办公室有蜘蛛网 3、一护士穿高跟鞋。 4、氧气筒推车失灵，未分开放置，且无标识。 5、一氧气装置余氧未放完。 6、病房氧气筒放置安全固定性差。 7、实习生单独操作。 外科： １、一病房电线插板过多，有七个电扇。 ２、急救推车灵活性差。 3、储存液体柜放置液体太多，且乱。 4、无人电视开放。 5、病房欠整洁。 6、护士工作服脏。 产科： １、一病房地面潮湿。 2、治疗室有蜘蛛网。 3、病房太乱。 4、监护室多个陪护在病房内吃饭 5、门诊患儿输液离开观察室。 精神科： 主要问题： １、走道太热。 2、公用厕所太臭。 3、过敏史阳性者警示标识欠规范。 4、抽查一护士打开消防栓，未迅速打开，钥匙标识不明显。 消毒隔离方面： 综合科 主要问题： １、个别科室护士治疗室口罩佩戴不规范。 ２、内科、妇产科办公室有蜘蛛网。 3、内科、外科办公室用物摆放乱