先天性单纯疱疹病毒性脑炎调查.docVIP

先天性单纯疱疹病毒性脑炎的调查表 住院号 ，姓名 ，性别：1：男，2 女 出生时间 年 月 日 时 分 日龄 天 小时 分 家长姓名 地址 (尽可能详细).邮政编码: 电话 (尽可能多的填写) ,入院时间 (精确到分钟) 出院时间 ,住院时间 （精确到小时）. 转归；1痊愈，2好转 3 放弃 4 死亡 一诊断； 1：呼吸系统 新生儿窒息（1、轻度，2、重度）、新生儿肺炎 呼吸衰竭 气胸（压缩范围： ） 纵隔气肿 NRDS（1、Ⅰ度，2、Ⅱ度，3、Ⅲ度，4、Ⅳ度），MAS、肺出血 、呼吸暂停 2：神经系统：单纯疱疹病毒性脑炎（0无，1有）、其他病毒性脑炎（病毒名称： ），HIE （1轻度，2中度，3重度） IVH（1、Ⅰ度，2、Ⅱ度，3、Ⅲ度，4、Ⅳ度） 脑白质软化 珠网膜下腔出血,头颅血肿 3：心血管系统：心肌损害、心力衰竭、心率失常 先天性心脏病（ASD、VSD、PDA 卵圆孔未闭（PFO）、永存动脉干、左心发育不良综合征、肺动脉高压 其他: 4：消化系统：NEC（1、ⅠA，2、ⅠB，3、ⅡA，4、ⅡB，5ⅢA，6ⅢB） 、肠穿孔、气腹、先天性巨结肠，轮状病毒性肠炎、新生儿腹泻病、胃食管反流、消化道出血 5：泌尿系统：肾损害 、肾功能衰竭，其他： 6：肝脏系统：肝损害、肝功能衰竭，其他： 7：内分泌系统：先天性甲低、肾上腺皮质增生症，其他： 8：电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低钠血症 高钠血症 低钙血症 高钙血症、低镁血症、高美血症、低磷血症、高磷血症， 9：酸碱失衡：新生儿多为多重酸碱失衡，故此部分需要手写： .10：血糖异常：低血糖症、 高血糖症 11：属性诊断：早产儿 过期产儿 足月小样儿、低出生体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿、巨大儿，大于胎龄儿、适于胎龄儿、小于胎龄儿、双胎、三胎、珍贵儿 12：黄疸诊断：病理性黄疸，ABO溶血症、G-6-PD缺陷症、Rh溶血症、感染综合因素。 13：其他诊断：脐炎、新生儿败血症、化脓性脑膜炎、休克（1、轻度，2中度，3重度）、 DIC 、核黄疸、低体温（128℃，2：28-32℃，3：32-35℃）、新生儿硬肿症（1轻度，2中度，3重度）、锁骨骨折、先天畸形(请注明是那种畸形) ,营养不良.、 14：其他诊断： 。 二：主诉： 。 三：现病史中如下描述：尖叫(1 有, 2 无 3 不详) 抽搐(1 有, 2 无 3 不详) 双目凝视(1 有, 2 无 3 不详) 发热(1 有, 2 无 3 不详),少吃(1 有, 2 无 3 不详) 少哭(1 有,2 无 3不详) 少动(1 有, 2 无 3 不详) 四:个人史:第 胎 ,第 产 胎龄 周 多胎或单胎 分娩方式(1自然分娩 2剖宫产) 胎膜早破(1有 小时, 2 无) 羊水量 羊水污染 (0无, 1、Ⅰ度，2、Ⅱ度，3、Ⅲ度) 脐带饶颈 (1有 ,2无) 胎盘情况 Apgar评分1分钟 5分钟 10分钟 20分钟 ,出生体重 . 五:母孕期情况:孕期感染史 1:无 2:有(发生于孕期 周 , 诊断 治疗 ) 其他 . 六：体检神经系统的描述: 体温： ，神志(1 清醒 2 嗜睡 3 昏迷) 前囟张力(1 正