检讨、改善机制第15章病历-财团法人医院评监暨医疗品质策进会.ppt

第1.8章 危機管理與緊急災害應變 1.8.9 訂定醫院與媒體溝通之規範並落實執行，以維護病人之隱私與權益 B：符合C項，且醫院訂定之相關規範，有落實執行並有稽核。 A：符合B項，且能視執行或稽核情形，檢討改善，成效良好。 [註] 1.醫療機構接受媒體採訪注意事項，可參閱行政院衛生署民國90年11月1日衛署醫字第0900071404號公告（行政院衛生署公報 第31卷6號34頁）或衛生署網站。 2.醫療機構及醫事人員發布醫學新知或研究報告倫理守則，可參 閱行政院衛生署民國90年11月22日衛署醫字第0900072518號公告行政院衛生署公報第31卷7號39-40頁）或衛生署網站。 * 相關規範，如何落實？如何執行？如何稽核？ 由誰稽核？稽核紀錄？ 如何檢討改善？如何呈現成效良好 (留下新聞稿審核，稽核資料)？ 感謝您的聆聽，敬請不吝指教！ QA 96年醫策會服務信箱： Q：新制醫院評鑑2.3.2.2提到的特殊精神、社工、心理治療及職能治療須有評估紀錄，並獨立妥善管理，且製作摘要放入病歷中， 關於這一項是針對有執行精神科業務的醫院，還是一般沒有執行精神科業務的地區醫院也需要做呢? A：貴院雖未設置精神科，但若病人有接受特殊之精神、社工、心理治療及職能治療會診、評估時，其病歷應依基準「2.3.2.2每位 病人只有一份病歷，並維護資料的完整性」之評分說明中C標準4中所提「特殊之精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立 妥善管理，並製作摘要置入病歷中」作處理。 97年跨領域委員共識會議： 有關評分說明C之3「所有醫事人員對病歷之紀錄均有簽名或蓋章及簽註日期」之評量基準： 1.按醫療法第68條規定，醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為 之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。 2.依上開規定，醫事人員執行業務，均應依醫療法之規定製作病歷，並於病歷上簽名或蓋章及加註執行年、月、日，以示負責。因依前開法 令規定，對情況緊急之口頭醫囑，尚須於24小時內完成書面紀錄；爰門診病歷、progress note等非屬緊急之紀錄，其執行日期與製作病歷日 期為同一日時，並於紀錄開始處或紀錄中已註明日期者，可適度簡化，免於簽名或蓋章處重複加註執行年、月、日。 3.另有關彙總列印之檢驗報告、電子化方式製作之放射線診斷報告紙本等，依上開法令，仍應由個別報告製作人親自簽名或蓋章。又，醫療 機構以電子文件方式製作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），須符??合「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」之規定，故各醫院相關檢驗檢 查報告之製作如符合前開辦法之規定，可免紙本列印，僅列印參考之紙本資料，惟電子病歷須妥善保存，且醫院如能舉證其所製作之報告均 符合電子簽章規定，並可供查驗時，則該紙本之參考資料可免蓋章或簽名，惟報告上應有製作者之姓名。 97年醫策會服務信箱： Q：評定說明 C： 4.特殊之精神、社工、心理治療及職能治療評估記錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。請問依評鑑說明裏提到職能治療評估記錄，是指精神科的職能治療記錄，還是也包括復健科的職能治療記錄？ A：有關所詢新制醫院評鑑基準2.3.2.2相關問題，回復如下： 評分說明中C項標準4係指接受特殊之精神、社工、心理治療及職能治療會診、評估之紀錄，未包含復健科之職能治療紀錄。 100年基準，醫院來電詢問之回覆 95年新制醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會： Q：有關「2.5.4.2制定醫院門禁管制之相關規定」，其要求的門禁範圍為何？ A：此處說明之門禁係指醫院出入口之管制，以醫院之整體安全為要；另外特殊單位（如ICU等）可另訂開放之規則。 95年醫策會服務信箱： Q：1.請問「親子專用之廁所」是否明文規定應包括哪些設備？ 2.住院期間臥床病人通常採用床上擦澡（bed bath），此列入基本護理技術規範。 3.請問「提供臥床病人衛浴之設施」是否規範應含哪些設備？是指洗澡機嗎？ 4.本院為提升臨終病人照護品質，於安寧療護病房購置「超音波按摩沐浴洗澡機」，惟費用昂貴(每台88萬元)，無法每個病房皆購置。 A：有關評鑑基準7.7.5.1評分說明中所提親子專用廁所，主要是指設有換尿布台與方便大人、小孩使用之馬桶；另提供臥床病人衛浴之設施， 主要是指方便病人使用的衛浴設備，並未明訂需設何種設備，可依貴院收置之病人狀況做考量，委員也將依貴院實際狀況做評估。至於貴院依 病房特性添置特殊昂貴設備，只要醫護人員、病人或家屬方便使用即可，未強制規定每個病房皆須設置。 9