电视胸腔镜下T2、T3交感神经链切断术治疗头汗症比较.doc

经验交流 电视胸腔镜下交感神经链切断术治疗头面部多汗 黄珊，李玉华，张希东，伍青，徐彪，朱彦君（100142北京，空军总医院胸外科） [通讯作者]朱彦君，电话：（010E-mail：zhuyanjun5@ [关键词]头面部多汗；胸腔镜；交感神经链切断术；代偿性多汗；味觉性多汗 头面部多汗是一种由头面部皮肤汗腺过度分泌汗液所致的疾病。表现为在精神紧张和环境温度升高等情况下出现头面部大汗淋漓，严重困扰其社交、工作、就业。Kao等[1]首先报道胸部交感神经链切断术可有效治疗头面部多汗，我院今2年用该方法共治疗了44例头面部多汗症患者，现将结果报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 选取2008年5月至2010年12月所有在我院胸外科诊治的头面部多汗患者44名，其中男性40例（90.9%），女性4例（9.1%）；平均年龄（36.57±10.55）岁，最小19岁，最大63岁；有家族史16例（36.4%）。发病年龄平均为（14.66±8.87）岁，病史平均长（21.25±9.41）年。行第2胸交感神经链（T2）＋侧枝切断术（T2组）25例（56.8%），第3胸交感神经链（T3）＋侧枝切断术（T3组）19例（43.2%）。所有患者均有典型的头面部多汗，表现为在环境温度升高或引起精神紧张的场合时出现头面部大汗淋漓，根据Lai分级[3]诊断为原发性头面部多汗（重度）。所有患者术前均行心电图检查，结果正常，心率在55～93次/分。 1.2方法 患者取40o～45o半坐仰卧位，双上肢外展90o固定。全麻先右侧后左侧顺序两侧。腋下两个切口，第一个切口（观察口）腋中线45肋间，长约1.0cm，置入腔镜rocar。单肺通气后，术侧肺自然萎缩入10 mm 0o或30o胸腔镜，观察胸内无影响手术的严重粘连，交感神经链清晰可见后，于腋前线第3肋间做第二个切口（操作口），长约0.6cm，置入rocar及电钩。首先于胸顶确认第肋骨2肋骨。此肋骨小头附近，肋骨表面交感神经干即为T2交感神经干，下一肋骨表面为T3交感神经干。在前方找到交感神经链，仔细观察其外侧有无交通支（Kuntz束）。用电钩切开交感神经链两侧的壁层胸膜，切断交感神经链，在上下断端间原交感神经链走行区域再次电灼，以灼断可能未完全切断的交感神经残支，确保上下断端间距在1.0cm左右。然后常规沿肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜和肋骨骨膜2.0cm，以切断可能存在的Kuntz束。术毕经腔镜rocar置入胸腔引流管并接水封瓶，退出腔镜rocar，嘱麻醉师鼓肺，无漏气后，拔出胸腔引流管，缝合切口，不作胸腔闭式引流。2结果 2.1手术效果 所有手术均在胸腔镜下顺利完成，术中观察胸交感神经链有侧枝的患者有3例（6.8%）。胸腔粘连的患者有4例（9.1%），均为束状粘连，应用电勾锐性分离粘连，能够清楚暴露胸交感神经节，方便手术操作即可。所有患者均于术后第2～3天出院。1例（2.27%）术后当天右侧头面部仍出汗，观察5天后仍无好转，再次经右侧原切口腔镜手术发现交感神经上下断端间距不足5mm其间见一细小神经残支束，灼断神经残支束后右侧出汗停止。%（6/44）、40.91%（18/44）、45.45%（20/44）。其最常见发生部位为胸背部（37/44，84.09%），其次为后背（3/44，6.82%），腰部（2/44，4.55%）。术后无患者出现头面部皮肤干燥。19例（43.18%）患者术后出现味觉性出汗，表现为闻到或见到辣椒等刺激性食物时头面部出汗，严重时汗珠可呈汗滴状落下。所有患者对术后效果满意，无一例“后悔”手术。 3 讨论 对治疗头面多汗症所选择交感神经链切断的部位目前有不少争议。这主要因为对支配头面部汗腺分泌的交感神经，其来源和走行途径还缺乏深入的认识。目前观点认为，上胸段脊髓（T1～T5）发出的交感神经节前纤维在胸内相应节段进入交感干，部分纤维在干内上行换元，而后发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官[2] 。但头面颈部的哪些部位受哪个节段的胸交感神经支配，尚无法确定。从现有临床结果看，T2交感神经应当是头面汗腺分泌的主要神经支配源[3] 。T2节段切断胸交感神经链等于阻断了T2神经节以下所有起自胸段，上传到头面的交感神经节后纤维，保证了手术有效性。T2～5各交感神经节之间存在着旁路纤维（Kuntz纤维），Kuntz纤维自下一交感神经干外侧发出，上行加入到上一节段的交感干神经节中，其存在直接影响手术效果，成为术后复发的主要原因[4] 。Kuntz纤维切断是头面部多汗交感神经切除术中不可缺少的步骤，术中注意观察是否有Kuntz纤维发出。胸腔镜手术中，此类纤维较细，不易观察到，采用向交感神经链外侧切断壁层胸膜及肋骨骨膜15mm～20mm，以保证切断所有Kuntz纤维[5] 。其中有1例患者因