再谈胺碘酮.ppt

是仙是魔 治病致病——由你定 ——再谈胺碘酮 承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年 Email：cdchengruinian@163.com 一、概述 胺碘酮应用简史 胺碘酮系碘化苯并呋喃衍生物，最初用于治疗心绞痛，70年代初被发现有抗心律失常作用。早期应用剂量较大，常出现严重的毒副作用，限制了胺碘酮的应用。 直至90年代心律失常抑制试验（CAST）I和II对Ic类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）的疗效提出质疑，方有机会重新评价胺碘酮的应用价值。 相继开展的一系列对房性或室性心律失常以及合并器质性心脏病、心功能不全和冠脉缺血患者应用胺碘酮的临床试验，逐步肯定了其价值。 二、电生理作用 多种电生理作用，广泛抗心律失常 胺碘酮是以III类抗心律失常作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具I、II、IV类抗心律失常药物的电生理作用。 胺碘酮的多种电生理作用使其成为广谱且有效的抗心律失常药物，在临床中应用广泛，其针对的心律失常类型包括房性心律失常和室性心律失常，尤其适用于器质性心脏病、急性冠脉综合征（ACS）和心功能不全并发心律失常者。 三、胺碘酮抗心律失常的地位 沧海横流，方显英雄本色 胺碘酮做为抗心律失常药物的30年应用中，久盛不衰，而且显赫地位持续上升。 在欧美国家，胺碘酮占抗心律失常药物处方量的1/3，在拉丁美洲国家高达70%，成为当下心律失常药物治疗的基石与中流砥柱。 现已公认，胺碘酮是治疗各种房性与室性心律失常的强效药物，还是其他药物疗效不尽人意或无效时备用的二线药物，成为心律失常药物治疗的强大后盾。 在往日辉煌的基础上，新近发现胺碘酮能产生明显的复极后不应期，同时不显著减慢传导，这两大特点的组合形成其强大抗心律失常作用的核心机制，使之成为抗房颤、抗室颤的新型抗颤药物。 四、久盛不衰，自有内在玄妙 抗心律失常的三大特点 胺碘酮治疗心律失常有多重特点： 胺碘酮兼有扩冠（扩张冠状动脉）、扩管（扩张血管）、抗心律失常的三重作用，因而广泛应用于冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等疾病的心律调控。 胺碘酮能治疗各型冠心病伴有的心律失常；应用剂量达5mg/kg时，可降低动脉压和体循环阻力，借此治疗高血压合并的心律失常。 胺碘酮对98%心衰患者有增加心输出量的净效应，是心衰伴心律失常患者重要的治疗药物；胺碘酮还兼有类甲减作用，最终成为名副其实的强效抗心律失常药物。 胺碘酮在心肌细胞离子通道水平有着多重作用，而且程度各有不同。 胺碘酮对钾通道有混合性阻滞作用，对钠通道的阻滞作用尚属轻度，同时兼有相对较弱的钙通道阻滞作用，对β受体阻滞剂的作用也相对较弱，故停药时不产生反跳现象。 胺碘酮对整体心脏的电生理作用可归为负性频率、负性传导、及负性不应期作用。 广泛的离子通道及电生理作用是胺碘酮成为辉煌30年而不衰退的常胜将军。 五、治疗机制 抗凝、律率治疗及上游治疗是房颤治疗的3大策略。 在律率治疗中，有3个治疗目标： （1）复律治疗； （2）室律控制； （3）维持窦律。 胺碘酮在这3种治疗中有举足轻重的作用，故在房颤治疗中有 “一药三用”之称。 以复律治疗为例，其将房颤复为窦律的成功率为45-95%，平均高 达80%。 此外，胺碘酮在其他多种房性心律失常治疗时都有奇效。 在各种室性心动过速的治疗中，除血流动力学急剧恶化须立即电转复治疗以及伴有长QT综合征这两种特殊情况外，其他室速都可以是胺碘酮治疗的适应症。 室颤甚至顽固性室颤（3次电转复不成功者）也是胺碘酮治疗的适应证，对于血流动力学不稳定的室速、室颤，胺碘酮治疗有效率高达78%。 过去认为胺碘酮强效作用源于延长有效不应期、增加动作电位时程、减慢心肌细胞间传导、降低异位节律点的自律性、减少早后及迟后除极进而减少触发等多种心电生理作用。 必威体育精装版研究表明，胺碘酮的高效作用与产生复极后不应期以及同时不显著减慢传导的独特作用有关。 传统概念认为，心肌组织的复极与不应期同步结束。（图A） 在某些条件下，例如服用的抗心律失常药物在心肌组织复极过程中，一直可以阻碍处于失活状态的钠通道再次被激活，使复极结束时钠通道仍处在不应期内，形成复极结束后的不应期。（图B) 业已证明，胺碘酮能产生明显的复极后不应期，这是其强势、强效的治疗机制之一。 胺碘酮产生复极后不应期机制：胺碘酮阻滞心肌细胞失活钠通道的 再激活，使复极结束时钠通道仍处于失活状态，心肌组织处于不应 期中。 换言之，胺碘酮能使心肌组织 复极时间延长，但对不应期的 延长程度比对复极时间的延长高 出15%，进而形成复极后不应期。 (图2）