刘惠双讲乳酸酸中毒.ppt

概 述 各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA) 。糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为： 概 述 分型 ??LA?分：获得性LA、先天性LA。临床所见大部分是获得性；由于遗传缺陷(PDH、三羧酸循环或呼吸链缺陷)所致的“先天性LA”甚为罕见。 获得性LA又分为以下2?类：组织缺氧(A?型)和非组织缺氧(B?型)。但临床上，多数是A?型和B?型的混合。 分 型 1. A?型表现?①组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；②动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO2＜35?mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。 ??2. B?型?①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等； ②药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、 烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等； ③其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。糖尿病乳酸性酸中毒属B?型。 诱 因 1）糖尿病控制不佳。 2）糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。 3）其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。 诱 因 4）大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对 乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。 5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时亦可诱发乳酸性酸中毒。 临床表现 糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征、无特异性： 轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。 中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。 实验室检查 多数患者血糖升高，但常在13.9mmol/L以下；血酮体和尿酮体正常，偶有升高； 血乳酸升高，常超过5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30（丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L）； 血二氧化碳结合力下降，（可在10mmol/L以下）、pH值明显降低； 血渗透压正常，阴离子间隙扩大（超过18mmol/L）。 诊断要点 1、 病史：糖尿病患者有用过量双胍类药物（降糖灵超过75mg/d，二甲双胍超过2000mg/d ）后，出现病情加重；糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑本病。 　 2、 有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。 　 3、 实验室检查：血乳酸增高；血pH值降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。　 诊断要点 血乳酸水平，正常值＜1.8mmol/L，当血乳酸≥5mmol/L， pH?值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA；血乳酸＞2.5mmol/L～5mmol/L，pH?值≤7.35?为高乳酸血症。 鉴别诊断：与DKA、低血糖、其他原因引起的昏迷鉴别。 治 疗 乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物，早期发现，积极进行对症治疗。 　1、 胰岛素治疗：本病是因胰岛素绝对或相对不足引起，需要用胰岛素治疗，即使是非糖尿病患者，也有人主张胰岛素与葡萄糖合用，以减少糖类的无氧酵解，有利于血乳酸清除，糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。 治 疗 2、 迅速纠正酸中毒，当血浆pH小于7.2、HCO3-小于10mmol/L时，患者肺脏能维持有效的通气量，而排出二氧化碳，肾脏有能力避免钠水潴留，就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml（5-10g）。严重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重复使用，直到血pH大于7.2，再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒。　 治 疗 3、迅速纠正脱水，治疗休克，补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况，心肺功能等情况来定。 4、 给氧：必要时作气管切开或用人工呼吸机。 5、 补钾：根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。 6、 监测血乳酸