南京鼓楼医院ICU进修汇报.丁智.ppt

进修汇报 目录 1、ICU简介 2、感染性休克及MODS 3、相关知识点 鼓楼医院ICU 床位23张，医生12名，一线值班医生4人， 研究生及进修生参于一线值班，护士约40-50人左右。全部为HILL-ROM电动床、德尔格吊塔、飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。拥有床边血滤机8台、Drager、 P840呼吸机16台、多台BiPAP无创呼吸机、Nova血气分析仪两台，以及有创血流动力学（PICCO）监护仪、体外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血浆置换、床边B超、支气管镜等设备。 床位使用率在80~90%左右。每周三上午科内业务学习。 鼓楼医院ICU 鼓楼医院ICU 鼓楼医院ICU 感染性休克 (Septic Shock) 休克 休克定义:是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。 休克本质：组织缺氧 血流动力学特征：有效循环血量明显下降和组织器官低灌注。 最终结果：多器官功能障碍综合征（MODS）。 休克的分类 感染性休克的诊断 感染性休克治疗 早期液体复苏 早期目标导向治疗：early goal-directed therapy—即EGDT 早期液体复苏 液体治疗: 液体的选择 晶体？胶体？人工胶体？ 没有任何依据表明那种液体更好 晶体分布容积大，血管内潴留时间短 为了达到相同的目标，晶体比胶体需要更多的液体量 晶体可能引起水肿 早期液体复苏 液体治疗： 30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液 如果有反应且患者能耐受则重复 由于血管扩张和毛细血管渗漏，入量常大于出量 大部分病人在第一个24小时内需要多次甚至持续液体治疗 早期液体复苏 Sepsis出现组织器官灌注不足时就要进行液体复苏 即使无低血压，若动脉血乳酸升高，也提示组织灌注不足 CVP 8-12 cmH2O (12-15 机械通气) MAP 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/h ScvO2 or SvO2 ≥ 70%; 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到70%: 输红细胞悬液达到HCT 30% 和/或 应用多巴酚丁胺 (最大 20 ug/kg/min)达到目标 早6h液体复苏目标手段 抗生素治疗 在抗生素治疗前，至少留取两个血培养 至少一个经皮穿刺抽取标本 至少一个标本通过留置时间超过48小时的导管留取 其他如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液的培养 抗生素治疗 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗 一种或多种抗生素经验性治疗，可以覆盖真菌和/或细菌 选择可以渗透至感染部位的抗生素 根据流行病学 先给予广谱抗生素，直至确定致病菌 抗生素治疗 48-72 小时后重新评估，选用窄谱抗生素 一般疗程为 7-10 天，主要看临床效果 若确定不是感染应果断停药 血管活性药物 如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活性药物 如果在液体复苏过程中出现威胁生命的低血压也可以短时间给予血管活性药物 去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物 去甲肾上腺素更优于多巴胺 多巴胺主要可以增加收缩功能，但可引起心动过速甚至心律失常 血管活性药物 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压 对于休克的患者动脉导管可以提供更准确的动脉压 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min 强心治疗 给予多巴酚丁胺增加心输出量对于给予液体复苏后仍然低心排的患者考虑 不推荐将心脏指数提高到过高的水平 脓毒症时加用多巴酚丁胺使心输出量增加至正常水平以上没有益处 激素治疗 脓毒性休克血管活性药物依赖时可静脉使用激素治疗 静脉用氢化可的松200-300mg/d×7，持续静滴或一天分三至四次使用 可以降低肾上腺皮质功