城乡居民大病保险.ppt

社会保障的制度基础（从合作机制到理想模式） 小组成员：张园 芦珊 张新珍 王聪 周玉格 陈道发 1.人类发展中的社会风险与风险化解机制 面对生命过程中的个人及家庭风险、组织成长中的组织风险、社会发展中的政府风险与危机等人类发展中的各种风险，风险化解的四种途径（个人及家庭、商业、国家与政府、志愿事业）均与社会保障。 2.社会保障制度中的合作机制 作为一类风险化解机制的社会保障，其实质是人类化解风险的一种合作秩序，经由合作放大收益效应，经过制度化成为一种合作机制。 3.公私合作：社会保障的理想模式 基于社会保障中的合作机制，化解不同风险的公私合作成为一种常态。 城乡居民大病保险 目 录 一、太仓模式 二、大病保险的基本内容 三、大病保险和商业保险的区别 四、四方互利共赢 一、太仓模式 2011年4月1日试点 江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司合作运行 2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。 保障对象：职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人 补偿标准：大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。 病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。 一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。 异地就诊也可报销。 实施效果 案例 在江苏省太仓市农村，农村患者刘永娥今年56岁，今年2月查出患有急性白血病。 急性白血病属于太仓市大病保险试点范围，可以进行两次报销，绝大多数医疗费都会报销掉。 那么，给她看病花了多少钱，又报销了多少钱呢？ 刘永娥的女儿严晓燕告诉记者，“全部在内30几万，不过还没结束呢，他们说我妈那个这个病，要长期吃的，药费很贵，现在。” 她粗略计算，给母亲看病总共花了30多万元，先是由原来的城乡居民基本医疗保险报销了一次，对于自己承担的那部分费用，社保局的大病保险又报销了一次，两次累计报销了24万多元，总计报销比例接近80%。而最近治疗的发票，她还没有去进行二次报销。 严晓燕说，有了大病保险二次报销，她家的经济压力也小了很多，虽说仍然欠了不少外债，但还能挺过去，并没有因为母亲的大病让整个家一下子垮掉。 二、大病保险的基本内容 （一）城乡居民大病保险的含义 （二）城乡居民大病保险的保障内容 （三）城乡居民大病保险的筹资机制 （四）城乡居民大病保险的承办方式 （一）城乡居民大病保险的含义 大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。 2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合 参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。 （二）城乡居民大病保险的保障内容 1.保障对象 大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人。 2.保障范围 参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 3.保障水平 以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。 高额医疗费用：以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。 合规医疗费用：指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。 （三）城乡居民大病保险的筹资机制 1.筹资标准 各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。 2.资金来源 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。 3.统筹层次和范围 市（地）级统筹，省（区、市）统筹； 有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。 2011年年底，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金累计结余1363．78亿元，其中新农合基金累计结余