产后出血并发失血性休克、弥散性血管内凝血、急性心衰概要.ppt

产后出血并发失血性休克、弥散性血管内凝血、急性心衰、肾衰 病史摘要 患者，40岁，工人，因停经39+4周血压升高1月下腹痛7小时于1999年4月29日上午入院。末次月经1999年7月2日，预产期2000年5月2日，停经50+天有轻度恶心、呕吐，孕5月自觉胎动，孕8月第一次产前检查，胎位，臀位，血压150/92mmHg，下肢浮肿（++），无头晕眼花、无恶心呕吐，未处理。7小时前出现下腹阵痛，伴阴道少许血性分泌物，无阴道流水，门诊以“孕2产1孕38+4周LSA临产”收入院。既往身体健康，无慢性病，1992年足月产一胎。查体：T 36.50C，P 96次/分，R 24次/分，BP 152/92mmHg。发育正常，营养中等。脊柱四肢活动正常，下肢浮肿++。产科检查：腹围91cm，宫高38cm，胎方位LSA，胎心140次/分，宫口开大8cm，臀先露-2，宫缩规则，间隔3~4分钟，持续40~50秒。 入院后，7：30宫口开全，胎心120/分，宫缩规则，胎膜自然破裂，羊水胎粪污染，于8：30臀牵引助娩一活女婴，体重3200克，Apgar评分7-9-10。常规静脉推注10IU缩宫素，8：45胎盘自娩，完整。检查：宫颈及阴道壁，各有少许裂伤，宫颈缝合2针，阴道壁缝合3针。会阴Ⅰ度裂伤，行会阴裂伤修补术。9：45阴道间断有少许流血，子宫底平脐，质软，轮廓不清，按压子宫，有积血及血块涌出，量约200ml，按摩子宫及缩宫素10IU静推缩宫素后子宫收缩好转，阴道流血停止。10：45阴道间断流血，会阴垫吸血称重150ml，子宫轮廓不清，按压子宫有血块涌出，量100ml，按摩子宫及静推缩宫素，子宫收缩好转，送回病房。13：00查体：BP 92/60mmHg，P 104次/分，脉搏细数，皮肤湿冷，收集会阴垫称重血量250ml，子宫收缩欠佳，按压子宫有200ml血涌出，行宫腔探查，子宫底不能全部触及，无胎盘、胎膜组织残留，阴道壁未见异常。先后予以补液、按摩子宫、肌注缩宫素、输血400ml等处理，好转，血压渐回升。18：00阴道突然流出160ml不凝血，鲜红色，患者烦躁不安，兴奋多言，BP 84/60mmHg，P 124次/分，子宫收缩强，尿量310ml/6h。急查：二氧化碳结合力17.4mmol/L，尿素氮8.1mmol/L，肌酐85umol/L，血电解质正常，纤维蛋白原127.9mg/L，PT 17.1秒、对照12.5秒、3P（—）、CT10分钟。予抗DIC治疗，输新鲜血400ml。4月30日6：00am患者诉会阴部胀痛，阴道检查：阴道后壁有一6cm ×5cm大小的血肿，切开清除不凝血300毫升，缝合，急送化验：尿素氮12.0mmol/L，肌酐117umol/L，二氧化碳结合力19mmol/L，血红蛋白46g/L、血小板76 ×109/L。尿液分析：尿蛋白（++）、尿红细胞（+++）、尿素氮12.0mmol/L、肌酐117mmol/L。5月1日10：00突然出现呼吸困难，伴胸闷，烦躁不安，咯粉红色泡沫痰，血压152/106mmHg，呼吸30~40次/分，心界略大，心动过速，心尖部可闻及奔马律，呼吸急促，双肺底布满密湿啰音，诊断：急性左心功能衰竭。5月2日尿素氮66.9mmol/L、肌酐210mmol/L、电解质紊乱：钾离子7.37mmol/L。诊断：急性肾功能衰竭，转送内科透析治疗。一月后治愈出院。 诊断要点分析 1、产后24小时内出血量1360ml。 2、产后宫缩乏力 子宫大而软，轮廓不清，收缩无力，有明显的出血及宫腔内积 血，经使用宫缩剂、按摩子宫排空膀胱后，可触及子宫体，但时软时硬。 3、合并妊娠高血压综合征 产前血压升高一个月，血压152/106mmHg，双下肢水肿（++），尿蛋白（++）。 4、失血性休克 ①产后出血为诱因；②症状：贫血貌，口渴，皮肤湿冷，烦躁不安，兴奋多言；③体征：脉搏细数、血压进行性下降，甲床微循环充盈不足；④眼底检查：小动脉痉挛，静脉迂曲变细；⑤休克指数SI1。 5、弥散性血管内凝血 ①有妊高征、休克诱发因素； ②阴道壁血肿，内积大量不凝固血； ③阴道流血不易控制，血液不凝固； ④血尿； ⑤化验室检查：血小板进行性下降，低于100×109/L；⑥凝血酶原时间比正常的对照延缓5秒，纤维蛋白低于1.5g/L且呈进行性下降。 6、急性左心功能衰竭 ①有休克、DIC为诱发因素； ②突然出现呼吸困难，伴胸闷，烦躁不安，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，紫绀，