“天使的翅膀”脑瘫儿童救助行动.doc

“天使的翅膀”脑瘫儿童救助行动 资助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 患儿家长： 电话、手机： 通信地址： 省 市（县） 邮编： 申报日期： 年 月 日 资助申请须知 本资助申请表由“天使的翅膀”脑瘫儿童救助行动项目管理委员会（以下简称“管委会”）制作，最终解释权归管委会。 管委会救助范围为0-16岁由于脑瘫引起肢体瘫痪的贫困儿童。 所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。确保通讯方式的有效性，如有变更应立即通知项目部，因通讯方式无效造成患儿不能及时治疗的后果，由家长承担。对填报有实际困难的，可以由志愿者协助填报，由患儿监护人按手印（红色）确认。 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。项目部负责所有申报资料的审核和审批工作。 得到管委会审批资助的患儿,资助款的拨付由管委会统一协调负责。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，管委会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任。 管委会协调安排患儿在合作医院治疗，患儿手术方案的认定及手术风险和后果由患儿监护人自行承担。如出现医疗事故，患儿监护人自行和医院协商解决。 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合管委会用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料。 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗救助。网络募集捐款直接转至怀化市慈善总会基金账户，待医院汇诊患儿后，手术前由市慈善总会支付医院医疗费用。定向捐款如果超出患儿的治疗费用，患儿治疗结束6个月后，将转给其他需要帮助的孩子。 患儿出院后需将医疗发票复印件、费用清单复印件和出院小结复印件全部返回管委会，发票原件留给患儿报销新农合所需凭证。 患儿家庭接收的任何捐助款项都须第一时间通报给管委会，管委会将合理调配捐款用途。患儿家长收到的捐款须定期公示收支明细，如有银行须设立公众查询功能。不得用于家庭还债，监护人不得擅自挪用，不得用于患儿治疗之外的其他开销。 请将本段话 (我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及所有申报规定) 抄录一遍。 （ ） 患儿监护人签字（手印）： 申请日期： “天使的翅膀”脑瘫儿童救助行动 资助申请表 患儿姓名 性别 民族 照片粘贴处 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 监护关系 户口所在地 省 市 县 村 联系电话 现居住地址 工作单位 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有 其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 是否为早产儿 □是 □否 有无癫痫 □有 □无 做过的检查 □CT □核磁共振 生产时是否缺氧 □是 □否 主要家庭 成员情况 姓名 关系 职业 月平均收入 家庭经济状况 □城市低保 □农村低保 □低收入家庭 户 口 类 别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗保险 情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受其他保险 □无医疗保险 当地执行团队 审核意见 审核人： 公 章 年 月 日 管委会审核意见及签章 审核人： 公 章 年 月 日 备注：本申请表的递交与受理并不代表该申请表一定得到获批。 “天使的翅膀”脑瘫儿童救助行动 病情登记表 患儿姓名：_________ 性别：______ 年龄：______ 患儿家长：_________ 性别：______ 年龄：______ 工作单位：____________________________ 家长身份证号：________________________ 家庭地址：______________________邮编：_______ 固定电话：___________________ 移动电话：___________________ 电子邮箱：___________________ 一、发病原因（ 此为必填项，请打“√” ） 　　1、早产 （ ）