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“重塑未来”慈善公益活动救助申请表
编号:
中国肢协“重塑未来”慈善公益活动
救助申请表
患者姓名: 性别:
出生日期: 年 月 日 年龄:
通信地址: 省 市(县)
联系人:
电话、手机:
邮编:
申请日期: 年 月 日
申 请 须 知
1. “重塑未来”慈善公益活动救助申请表由中国肢残人协会重塑未来慈善公益
活动组委会印制并负责解释;
2. “重塑未来”慈善公益活动救助对象为贫困肢残人,详见《中国肢残人协会
“重塑未来”慈善公益活动救助标准》;
3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报,并保证所有资料
的真实性和完整性;
4. 本申请表的递交并不表明肯定获得免费救助;
5. 重塑未来慈善公益活动组委会负责所有申报资料的审核和存档工作;
6. 得到“重塑未来”慈善公益活动救助的贫困肢残人,重塑未来组委会承担救
助对象的相关救助费用,详见《中国肢残人协会“重塑未来”慈善公益活动
救助标准》。
7. 对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助,已
救助的将追究其相关责任。
8. 重塑未来慈善公益活动组委会已将免费手术的治疗目的、手术风险向救助对
象进行了详细的解释和说明。救助对象对此完全知情,并完全理解组委会所
做的解释和说明,自愿接受手术。
9. 救助对象有责任和义务为组委会提供必要的文字、照片、影像等资料,配合
评审组委会的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有规定。
患者或患儿监护人签字:
年 月 日
“重塑未来”慈善公益活动
救助申请表
省(区、市): 编号:
姓名 性别 籍贯 大头照 年龄 出生日期 婚姻状况 职业 学历 民族 通讯地址 身份证号 座机: 残疾证号 手机: 肢体疾病类型:(患病序号及名称) 既往病史 注:既往病史须如实填写,如刻意瞒报将取消救助资格。
个人情况 填表人:
附件一 申请人照片
(申请人正面照片粘贴处) (申请人侧面照片粘贴处) (申请人患处正面照片粘贴处) (申请人患处侧面照片粘贴处) 附件二 家庭情况照片
(申请人家庭情况照片一粘贴处)
(申请人家庭情况照片二粘贴处)
“重塑未来”免费救助所需证明材料列表
1-6项为必须提供,7-9项为尽量提供
□ 1. 患儿身份证明:户口本或身份证 ---复印件
□ 2. 患儿监护人双方的身份证正反面---复印件
□ 3. 患儿监护人双方的户口本 ---复印件
□ 4. 由乡、镇以上政府部门开具的贫困证明---原件
□ 5. 患儿二代残疾证---复印件
□ 6. 救助对象本人正面、侧面全身照及患处正面、侧面外观照各1张,共计4张。
□ 7. 残疾患处X光片。
□ 8. 提供反映家庭经济情况的照片---2-3张
□ 9. 以往诊断病历(扫描件、复印件均可)。
以下由重塑未来组委会工作人员填写:
材料签收人:___________ 签收时间:________________ 快递公司和单号:_____________________
重塑未来 改变人生
2
____________________________________________________________________________________________
地址:北京市西城区西直门南小街甲188号2号楼106室 邮政编码:100034
电话:010 邮箱:2892117469@
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